新农合是否一定要政府部门操办？未必。

　　近日，卫生部、保监会、财政部、国务院医改办等四部门制定的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（以下简称“意见”）公布，意在鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务，并由政府部门对经办单位进行监管，即推动“管办分开”。

　　管办分开减少政府的参与

　　据相关业内人士介绍，“管办分开”最早在2004年河南新乡的医疗改革时进行过探索，当时的主要思路就是“商业保险经办基本医疗保险”，而后又推广至洛阳和郑州这两个大城市。中国人寿相关负责人告诉南都记者，从2007年开始，中国人寿洛阳分公司开始参与经办洛阳市五县七区的新农合医疗服务，并相继扩展到了城镇居民和城镇职工医保的经办。

　　在目前洛阳实行的这套新农合模式下，参保的患者从医院结算处拿到由医院先垫付的新农合报销款之后，商业保险机构参与的新农合报销流程才开始启动。患者的病历以及相关的报销资料将送到商业保险机构进行审核，以洛阳为例，这些资料由中国人寿洛阳分公司健康保险部逐一进行审核。

　　据前述负责人介绍，健康保险部的人要依据新农合报销目录、临床路径指南等等相关标准审核每一份送来的病历，包括是否存在不合理用药、不适当检查，是否属于报销范围等等。一旦发现有不合理收费将被扣除。

　　从医院的管理来说，对保险公司对病历的审核，也不能等闲视之。据悉，因为初始的报销资金由医院垫付，在资金上对医院造成不小的压力，因此，为了缩短审核周期，最大程度地增加审核通过率，洛阳市相关的医院都设有专人专门负责病历审核。

　　洛阳某医院新农合办负责人告诉记者，一旦扣费发生，医院将扣费进行复议以厘清具体责任到底由医院承担还是得由医生承担。另外，医院也有权对扣费提出疑义，如果保险公司与医院出现争执而无法解决时，则交由卫生行政部门组织专家进行评议。

　　最后，在保险公司对医院的报销材料审核结束，医院亦确认无异议的情况下，卫生行政部门还需要进行最后一次复核。通过这最后的复核后，保险公司才将新农合报销资金拨付医院，整个新农合报销的流程才宣告结束。

　　洛阳市卫生局农卫科科长梁宏沛认为，这套模式最大的特点，就是将新农合的费用审核与医疗监管分散在两个机构，以形成有效的相互制约，这也是医保管办分开制度设计的根本出发点。