小孩疝气到底能不能赔

　　案例5：阿珠在孩子一出生后就帮他投保，孩子在3岁时因为疝气而住院开刀，阿珠向保险公司申请理赔时，保险公司却因“病属于先天性疾病，不在理赔范围中”，拒绝理赔。

　　分析：“疝气”虽然属于人们常识中的先天疾病，但阿珠的小孩的确是到了3岁时，才发现有疝气，而此前在出生后特别是在投保之际，并不知道孩子有此情形。所以，阿珠为孩子投保时也不存在“未如实告知”之故意过错。

　　建议：为了说明自己的“清白”，阿珠可以向医院申请调阅小孩出生时的健康检查表等相关证据，说明孩子出生时并未检查出与先天疾病相关症状，阿珠也非恶意隐瞒小孩病情，向保险公司申诉，或向保险同业公会人民调解委员会等相关机构申请调解，这样便能提高理赔的成功率。

　　少了一个“挫”字就不赔

　　案例6：阿亮习惯边走路边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的摩托车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时，却被拒绝，感到很不服气。

　　分析：保险公司理赔人员表示，保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。在日常生活中，我们通常认为意料之外的事情都可以被称为意外，带有比较强的主观性。但意外险的理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。

　　以阿亮的实际情况来看，应该可以获得理赔。之所以被拒，原因就是医生给的诊断说明书上的措辞，他这次事故，被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”或“挫伤”。但有些保险公中国移动农信通网站司的理赔会比较严格，在这些保险公司的认定中，可以将阿亮的这次扭伤说明为“属于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，可以被推定为并不符合意外险“外来”的理赔条件。

　　建议：下次碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，我们都要留心一下，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。

　　理赔时“手术”二字很重要

　　案例7：小王前一阵子做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是小王“并未实际开刀手术治疗”。

　　分析：目前，除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，也是常见的争议。以视网膜剥离为例，传统疗法采需开刀的冷冻疗法、汞膜疗法，患者术后也须住院几天，因此可以申请“住院费用报销与住院日额津贴”两项给付。但在医疗技术的进步下，视网膜剥离的最新疗法可以不必动刀，改用激光进行治疗，且患者当天就可出院。