牵手公立医院平安健康险探索管理式医疗
向日葵保险网
[导读]：众所周知一旦患上重疾，会将多年积累的财富掏空，让家人苦不言堪。所以现在很多人已经明白了要通过保险公司分担风险的理财安排。
由于健康险中的投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，彼此间掌握的信息也不对称，使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于健康保险来说，保险公司经营的是就医事件和医疗费用风险。“就医事件”从疾病发生、就医、治疗、痊愈到出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。在这个过程中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、发生医疗费用的多少等起着重要作用，而保险公司难以介入到医疗服务过程之中，无法对医疗服务内容进行合理性认定与审核，难以控制医疗费用支出的风险。
而就平安健康险如何介入医疗过程，毛伟标向记者解释，从大的方面，需要判断治疗得合不合理。例如针对某一个病种，会分析诊疗方案、成本，哪些医院效率高，哪些医院效率低，通过提升医疗效率来保证医疗质量。这需要把很多诊疗案例放在一起，分析每一种案例，比较其复杂程度和成本，看谁的效率高、质量高。既要保证医疗质量和效率、患者的满意度，又要控制医疗成本和不合理的支出。
毛伟标表示，站在保险公司的角度，主要面临理赔风险。在没有任何数据、定价基础的支持下，保险公司会出现赔付比定价高很多的情况；而当下随着人口老龄化，医疗成本的增加，医疗通胀也成为风险点。保险公司作为经营风险的机构，需要一种机制管理好风险。通过和服务方合作，设置一个机制，让医疗机构协助去控制风险。
数据共享是挑战
近年来，不断出台鼓励商业保险参与医改的政策、伴随老龄化社会到来持续攀升的医疗费用给个人及
社保带来的沉重负担，成为商业健康险与公立医院能够达成合作的驱动因素。
长江证券的研报提到，当前我国卫生支出结构中，政府、社会、个人支出占比30%、35.6%和34.3%，健康险赔付占比不足1%。未来结构变化中降低个人付费至30%，同时会适当增加政府和社会支出占比，预期社会支出中商保支出比重会增加。
该研报进而指出，当前医疗卫生总支出约3万亿，个人支出减少4个百分点意味着1200亿元会由政府和社会负担，假设其中50%由社会中的商保机构负担，则医疗健康险的潜在空间为600亿元/年，当前健康险1500亿元/年，相当于40%的增量空间，健康险市场空间巨大增速将维持在40%以上预计在2020年健康险市场增长至万亿。
