事件回放：术后两月遭拒赔

　　据张女士介绍，去年6月，46岁的她通过做保险代理人的妹妹购买了华夏人寿的保险产品：“华夏两全其美两全保险附加华夏两全其美重大疾病保险”。缴费期限20年，每年保费2745.5元。重大疾病险保额是5万元，保障的重大疾病险种是35种。这款保险采用的是重大疾病三次给付的方式，即是说将35种重大疾病保障分为了A、B、C共3组，当客户患上了A组重大疾病时，保险公司将按照合同赔付，同时该重大疾病保险继续有效，如果客户不幸再患上B组中的某一种重大疾病，保险公司还按照保险合同赔付。

　　今年2月，张女士因为心脏问题入院，在医院进行了房间隔缺损补片修补术和三尖瓣成型环置入成形术，一共花去了99500元。2月23日张女士出院，3月初她向华夏人寿公司报案，并提交了病历、诊断书等相关理赔资料。此后至今，张女士的老公、她的代理人分别都到华夏人寿位于顺城街的客户服务中心处理理赔的事情，一直没有结果。直到5月25日保险公司向其出具了拒赔通知书。

　　在华夏人寿5月25日向张女士出具的理赔拒付通知书上，提到“您在华西医院确诊为：房间隔缺损(冠状静脉窦型)系先天性畸形，由其导致的重大疾病或进行手术治疗的属于《华夏附加两全其美重大疾病保险条款》的免责范围，故对于您本次提交的理赔申请不能给付保险金。

　　同时依据《华夏附加两全其美重大疾病保险条款》的免责条款规定，退还您《华夏附加两全其美重大疾病保险》的现金价值净额：124元，本附加合同效力终止。您的《华夏两全其美两全保险》主险合同效力仍继续有效……”

　　事件焦点一：张女士所患是否是先天性疾病？

　　在华夏人寿该款产品保险合同免责条款中列明，被保险人如果是由于先天性疾病导致的重大疾病，那么是属于保险公司的免责范围，保险公司不承担保险责任。那张女士此次所患的疾病是属于先天性疾病吗？

　　记者随后咨询了资深的保险理赔人士，据了解，张女士所做手术实际上是分为了两个部分，一个是房间隔缺损，另一个是三尖瓣成型环置入成形手术。其中，房间隔缺损是先天性的疾病。问题的关键在于：三尖瓣成型环置入成形术，是否是由于其房间隔缺损导致的？房间隔缺损与三尖瓣成型环置入是否存在必然的因果联系，还需要通过鉴定才能得知。