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投保重疾险因斗殴被害遭拒赔
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[导读]:如果保险公司很轻易地就接受了投保,而后又很容易地拒赔,这对投保人是很不公平的也偏离了安全的宗旨,那么“理赔难”问题将很难解决。以下是具体的一起理赔案例。

  律师解读:

  太平洋人寿先是以被保险人存在“斗殴”的事实拒赔,后来在诉讼中又称是否存在“斗殴”他们也确定不了。拒赔理由出现出尔反尔的情况。无理拒赔和拖赔的事实比较明显。

  根据《太平盛世.万全终身重大疾病保险条款》第3条明确约定,被保险人意外伤害身故属于保险责任范围。第24条第8项对本保险合同所称的意外伤害做出明确的定义,是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的并以该意外伤害为主因事被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

  综上所述,诉争保险合同合法有效,现有证据无法认定被保险人存在“斗殴”的事实,“斗殴”作为免责条款因其专业内涵不明,导致太平洋人寿无法履行明确说明的法定义务,该条款是无效条款;现被保险人系被他杀意外死亡,属于保险责任范围,太平洋人寿应当承担给付保险金责任;太平洋人寿在没有证据证明被保险人存在“斗殴”的事实的情况下,以“斗殴”为由拒赔是没有依据的,是明显的恶意拖赔,其应当承担拖延给付保险金期间的利息。

  事实上被害人是国家公务员,其年工资收入几倍于2万元保险金。被告提供的若干条短信表明,被害人与犯罪嫌疑人是因情感原因而引发矛盾,对于犯罪嫌疑人的相约见面一直是采取回避的态度,并且是多日的回避;综合若干短信内容,嫌疑人约的是见面、通话,并不存在被告所称双方约仗的情况。被害人不存在因为诉争保险的存在,而故意与他人“斗殴”主观故意,其身故完全是出乎其意料的意外被他杀所致。

  诉争保险合同中所称“斗殴”没有任何解释,内涵不明。在此情况下,太平洋人寿不可能在订立合同时,对斗殴的内涵(免责条款)履行明确说明的法定义务。无论是根据02年版《保险法》第18条的规定,还是根据09版《保险法》第17条的规定,诉争保险合同有关“斗殴”的免责条款都是无效的。

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