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专家分析重疾保险理赔责任的承担
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[导读]:在保险理赔时,保险公司经常会搬出“投保人未尽到如实告知义务”等免责条款,拒绝向投保人理赔。以下是专家结合具体案例分析重疾保险理赔责任的承担。

  [分析]

  笔者同意第二种意见。

  本案中,刘某所患神经鞘瘤虽然未包含在其投保时被告出具的格式性保险条款所列的重大疾病范围内,但其所患神经鞘瘤的症状及治疗情况,与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中“重大疾病”的定义及特征相符。从目前我国对该规范的适用范围和使用原则来看,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是现行保险行业通用的认定“重大疾病”名称、定义及术语释义的依据,亦是规范保险公司签订涉及“重大疾病”保险合同的重要文件,且其中的“重大疾病”定义也是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的,应当视作现行通行的医学诊断标准的依据。同时,中国保险监督管理委员会在其审议通过的《健康保险管理办法》第21条第1款中也明确规定,“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”因此,对刘某所投保险中重大疾病的确认标准不应仅以保险公司格式性保险条款中所列范围为依据,而应按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对重大疾病的认定标准加以认定,故刘某所患神经鞘瘤属于重大疾病范围,保险公司的拒赔理由不能成立。

  综上,刘某所患神经鞘瘤属于重大疾病,符合其投保的《长健医疗人身保险》合同条款中约定的保险责任,应由保险公司按照保险金额的5倍支付保险理赔金10000元。刘某虽构成重大疾病,但经治疗后已痊愈,不属于经“保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内”的情形,故不符合《长泰安康人身保险》合同条款中约定的重大疾病提前给付条件,因此,对刘某提出的该项赔付请求,保险公司应不予理赔。

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