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观察期内出险不申请理赔 保险公司是否可拒付
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[导读]:被保险人购买重大疾病保险后,观察期内因患细胞癌住院治疗,但并未提出理赔申请,几年后又因结肠管状腺瘤住院治疗,向保险公司提出理赔被拒赔。被保险人认为保险公司关于观察期及重疾范围设定不合理,属于霸王条款,因此诉至法院。对此,法院会如何判决呢?

  案情介绍:

  2003年1月28日被保险人张某购买了某保险公司的重大疾病保险,同年5月份被确诊为右输尿管移行细胞癌,花费32398元,出院后未申请理赔。2011年9月9日再次因病入院治疗,被诊断为结肠管状腺瘤,花费75837元,出院后被保险人向保险公司提交了本次住院的资料,保险公司接到理赔申请后,立即安排人员进行调查,调查过程中发现了被保险人在2003年住院的情况。在保险公司的要求下,张某提交了2003年住院治疗的病例,结合调查结果及病例,保险公司以结肠管状腺瘤不属于重大疾病范畴,而右输尿管移行细胞癌属观察期内出险不能理赔为由,下达了拒付通知书。张某不服保险公司的决定,一纸诉状诉至法院。诉状中原告认为观察期的规定和重大疾病的范畴属于保险公司的霸王条款,保险公司的不作为属于单方违约,给原告造成了很大的精神损失,要求保险公司履行合同,赔付重大疾病保险金。

  法律分析:

  一、双方争论的焦点

  庭审过程中,双方争论的焦点集中在两个方面:第一,在保单上设定观察期是否为保险公司的霸王条款;第二,关于原告在2003年保单设定的观察期内的那次出险是否已超过诉讼时效。显然,法院如果认定观察期内出险的规定是霸王条款,且未超过诉讼时效,保险公司就应赔付,否则任意一条不成立,保险公司都可以拒付。

  二、双方法庭主张分析

  原告张某在法庭上主张:购买重疾险的目的就是为了防止在发生大病的时候无钱可医,现在真正发生大病了,却无法理赔。有关观察期的规定投保时业务员根本没有讲,现在却被告知观察期内出险不赔,而观察期后发生的大病不属于理赔范围,这是保险公司的霸王条款,是其单方的违约行为,法院应依法要求保险公司履行保险合同,赔付重大疾病保险。

  而被告的代理律师则主张:保险合同是双方合议的结果,对于观察期、保险责任的规定保险公司用加黑字体做了标注,已经做到了明确的提示义务,原告在保险合同上的签名证明其已经知晓了保险的内容,原告的理由不成立。而且原告在2003年所患的右输尿管移行细胞癌住院的事实,原告到调查人员调查出来之前一直未提交理赔资料,已经超过了诉讼时效,法院应依法驳回原告的诉讼请求。

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