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投智盈重疾保险 手术没开刀遭拒赔
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[导读]:在保险理赔时,保险公司经常会搬出“投保人未尽到如实告知义务”等免责条款,拒绝向投保人理赔。以下就是一起理赔案例,投智盈重疾保险,手术没开刀遭拒赔。

  法院认为,田某所作的主动脉大血管支架植入手术是在保险期限内发生的“重大疾病”,所以,判决保险公司应该支付给田某20万元理赔费用。但是,A保险公司不服,坚持不赔偿,又向惠州市中级法院提起上诉,请求撤销原审判决,改判驳回田某的诉讼请求,还要求判决田某承担打官司的费用。

  惠州中级法院终审认定,一审判决正确,保险公司的上诉无理。终审判决驳回保险公司上诉,维持原判。

  争议焦点

  保险公司:属介入治疗不应赔

  保险合同条款约定的是开胸或开腹进行的手术,田某的主动脉大血管支架植入术属介入治疗的一种,未开胸或开腹,其实际就是动脉内血管成形术,为条款明确约定除外的部分,故不符合保险合同约定的重疾保险金给付条件。(来源:南方都市报南都网

  投保人:这是剥夺自选手术类型权利

  由于现代医学技术的发展,保险公司定制的保险合同中关于“开胸开腹”手术已被社会所淘汰,强制要求答辩人按照落后的技术进行“开胸开腹”,剥夺投保人自主选择手术类型的权利,也不利于技术的推广和发展,保险公司是借口躲避赔偿责任。

  法官:不能以治疗方式鉴别疾病轻重

  首先,根据双方签订保险合同中对重大疾病中的“主动脉手术”的释义,主动脉手术是指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。从上述释义看,主动脉手术的目的是治疗主动脉疾病,而开胸或开腹切除、置换、修补是治疗的方法。田某所实施的手术是治疗主动脉疾病,至于治疗的方式是否开胸或者开腹由医生根据病人的病况及当前医疗技术水平进行决定。田某作为投保人购买人身保险的目的在于在意外或疾病的情况能将所遭风险降低,在保险合同未明确约定田某所患疾病为不予理赔情形的情况下,如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度,这有违双方订立合同的目的。

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