“初次”与“初次”的碰撞

　　2012年7月26日，南通市通州区法院对该案公开开庭审理。邱荷香与人寿保险公司就邱荷香所患疾病是否属于保险责任范围内的疾病当庭展开了激烈的争论。

　　人寿保险公司坚称，保险条款规定，被保险人于合同生效之日起一年后初次发生条款约定的病症可以赔付。事实上邱荷香于1997年就患有肝癌，2012年1月并不是初次发生，邱荷香要求给付保险金没有依据；邱荷香要求理赔时向该公司提供了保险单及交费凭证原件，后该公司向邱荷香发放了拒赔通知书，不同意归还原件。

　　邱荷香则认为，该条款中的初次应是“合同生效之日起一年后”的疾病初次发生，原告虽在1997年患过肝癌疾病，但是在2003年6月签订的保险合同，在合同订立7年半后的2012年1月才患肝癌入院手术治疗，应属该条款中的“初次”，应属保险责任范围。

　　法院判决保险公司赔付

　　南通市通州区人民法院审理后认为，邱荷香所患疾病应属保险责任范围。首先，从社会一般人对该条款中的“初次”理解，有两种文义解释。按照我国合同法规定，在格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；其次，保险责任范围与免责范围虽不属同一法律范畴，但都有免除保险人赔偿责任之功效，从诚信原则出发保险人对该条款向投保人负有明确说明义务，由于保险人未对该条款中的“疾病初次发生”的含义作明确说明，自应作出不利于提供格式合同条款一方的解释；再则，由于该保险条款存在两种解释，致使投保人根据自己的理解，已按合同约定缴纳保险费九年，而现保险人以不属保险责任范围为由，不承担保险责任，既不符合一般投保人的合理期待原则，对投保人也有失公允。

　　法院同时认为，邱荷香、人寿保险公司之间的保险合同关系合法有效，邱荷香所患疾病属于保险责任范围内的疾病，人寿保险公司应当按照保险合同约定支付邱荷香保险金。根据保险条款约定，保险合同及交费凭证属邱荷香发生保险事故申请理赔时应当提交的资料，法院已认定邱荷香患病属保险事故，人寿保险公司应当予以理赔，故邱荷香要求返还保险合同及交费凭证原件的请求法院不予支持。2012年9月10日，法院依据《保险法》第十四条规定作出一审判决：人寿保险公司于判决书发生法律效力后十日内给付邱荷香保险金10000元。

　　然而，人寿保险公司不服南通市通州区法院一审判决，向南通市中级人民法院提起上诉，请求二审法院撤销原判，依法改判。

　　在该案审理过程中，南通市中级法院主持调解了此案，双方当事人于近日自愿达成调解协议：中国人寿保险股份有限公司通州支公司一次性给付邱荷香8000元。今后双方就本案再无其他纠葛。

　　业内人士说法

　　该案虽然已经了结，但该案因对“初次”的理解引发的法律争议还在继续，有业内人士认为，一些保险公司对自制格式条款的解读过于偏颇，影响了被保险人的合法权益。

　　一位法律业内人士说，其中最主要的就是关于保险条款的“不利解释”原则。他说，简单地说，保险条款“不利解释”原则是指当保险条款发生歧义时，法官在审判时应当作出不利于保险人的解释。这一原则形成于16世纪30年代英国的一个判例。

　　1536年英国人查德·马丁开办了人身保险业务，当年6月18日，他承保了威廉·吉朋的人寿保险，保险金额2000英镑，保险期限为12个月，保险费80英镑。被保险人吉朋于1537年5月29日死亡，其受益人请求保险人马丁依约给付保险金2000英镑。但马丁声称吉朋所保的12个月，是以旧历每月28天计算的，不是指公历上的12个月，因而保险期限已于公历5月20日届满，无需支付保险金。但受益人认为应按公历计算，保险事故发生于合同有效期限内，保险人应如数给付保险金。最后法院判决，应作有利于被保险人的解释，马丁有义务如数给付保险金。从此之后，当保险合同条款发生争议时应作出有利于被保险人的解释，也即作出不利于保险人的解释作为原则被各国所接受。

　　关于保险条款的“不利解释”原则，我国《保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。

　　理论界普遍认为，法律之所以对保险合同适用“不利解释”原则，关键在于保险条款的格式性，正是这种格式化特征，使“不利解释”原则获得了正当性。“不利解释”原则的存在是有一定正当性理由的。

　　“但是，这并不意味着该原则在实践中不会出现偏差。”一位法律业内人士说。

　　就保险合同而言，保险法属于特别法，而合同法属于一般法，就此问题，合同法也做了一般性规定。《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采取非格式条款。”而《保险法》忽略了发生争议时首先应当对保险合同进行通常理解，由于《保险法》的规定是特别法，应当优先于《合同法》的规定适用，所以这在一定程度上促成了某些司法实践者对“不利解释”原则的误读。