李先生的律师表示,在订立保险合同时,是李先生的姐姐投保的,她已经对业务员说明了李先生有肾病。李先生申请理赔时,保险公司查出了既往病历,如果投保时就履行核查义务,自然也可以发现。可见,保险公司在订立合同时,根本没有对告知情况进行核实。
保险公司反驳称,李先生投保前就4次入院,但在投保书上填写是否有过门诊、是否住过院时,投保人都选的“否”。
而其代理人也称:“尿毒症这个病是不会治愈的,如果他如实说明,没有一家保险公司会承保。而且李先生是唐山人,在唐山治病,却跑到北京投保,给保险公司的调查设置障碍,说明是成心的骗保行为。”
一审败诉的关键是法院认定李先生带病投保,并非合同订立180天后发生的新病。对此,李先生的律师表示,虽然李先生投保前已经确诊尿毒症末期,但还没有进行透析。但是保险合同中约定的尿毒症必须要进行超过90天的规律性透析。李先生是在合同订立超过180天后才开始透析的,所以投保时和申请理赔时的疾病并不相同。
保险公司认为,承保的前提条件是初次罹患约定的疾病,但李先生在投保前已经被确诊为尿毒症末期,并4次入院,这已经不符合合同约定的初次罹患疾病。
争辩如何解读新条款
此案因为涉及保险新规的解读,凸显出价值和意义。
保险法规定,投保人故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
但又规定这一解除权,“自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
这一条“不可抗辩条款”是2009年保险法增设内容,目的是加强对投保人、被保险人的保护。
对此,一审判决专门进行了解读。法院认为,李先生投保前就已经患上的尿毒症不被认为是投保两年后的保险事故,不能依据“两年不得解除”条款理赔。
一审判决中特别提到,如果不这样理解这一条款,将导致不履行如实告知义务的投保人,隐瞒重要事实到合同成立两年后再提出索赔请求,保险公司也要给予赔偿。若如此解读法律,将在根本上违背法律的本意,并且严重违背了诚实信用原则。
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