保护伞三

　　规范费用补偿型产品

　　近年来曾出现过多起被保险人起诉保险公司，要求在社保补偿后按照保险条款约定给付保险金的案例，保险公司认为被保险人在已获得社保补偿的前提下，保险公司在赔付时应扣除已获补偿部分，即被保险人不应因发生保险事故而获利。

　　但被保险人认为商业医疗保险产品属人身保险产品不适用补偿原则，同时参加社保的人和未参加社保的人投保该商业医疗保险时缴费相同而在赔付时却不同则显失公平。此次《办法》则明确，保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。此规定也将使保险条款更为公平、合理，一方面为避免类似纠纷的发生打下了坚实基础，另一方面使已入社保的投保人在投保相同的费用补偿型医疗保险产品时只需缴更少的保费。

　　保护伞四

　　健康险销售不得“利用”医疗机构

　　为防止误导、欺诈及投保人迫不得已而购买等问题发生，《办法》明确，保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：一是在医疗机构场所内销售健康保险产品；二是委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。这种以排除的方式对销售场所和代销机构或人员进行了规范，防止了保险公司利用医疗机构或医疗人员的特殊强势地位来销售保险产品，如果发现有人在医疗场所或医护人员推销健康险产品，我们应当清楚这种行为是不合法的。

　　保护伞五

　　完善告知规定

　　针对近几年发生的保险纠纷案件，《办法》特别强调以下事项要由保险公司明确告知或作出询问：一是保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。二是保险公司销售医疗保险，应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求，并提供查询服务；保险公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被保险人。三是保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。四是投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。上述要求保险公司特别强调的告知或询问事项，均是以前没有或不明确的，此次予以明确，无疑使投保人和被保险人在处理纠纷中更为有利。

　　保护伞六

　　明确回访义务

　　针对费用补偿型医疗险产品易造成误导的问题，《办法》规定，保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。即保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品必须100%回访且要在犹豫期内进行（对其他健康险产品的回访，《办法》未作特别规定，保险公司可自主决定回访的时间和范围），这就为投保人又增加了一把保护伞，一旦在保险公司所进行的回访中发现销售人员对保险产品未解释清楚或进行了错误解释，致使购买了并不需要的保险产品，由于还在犹豫期内则可无损失地退保。