国寿瑞鑫两全保险（分红型）理赔事例
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[导读]：本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制，你觉得呢？
2012年4月2日，原告李干生到南昌市第九医院检查治疗，入院诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，住院治疗96天，出院诊断为乙型肝炎肝硬化门脉高压。原告李干生生病后即向被告某保险公司通报了病情，并提出了理赔申请。
病情确诊后，原告李干生依据双方签订的合同，要求保险公司按约定理赔基本保险金额的300%的重大疾病保险金，但保险公司以原告李干生所患病不属于保险范围拒绝理赔，并要求原告李干生继续缴纳保费，原告李干生于2012年6月24日缴纳了保费3650元。
一审法院经审理认为，原告李干生与被告某保险公司签订的《国寿瑞鑫两全保险合同（分红型）》及其附加合同《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》，是双方真实意思表示，其内容并未违反相关法律法规规定，应当认定合法有效。原、被告签订的保险合同是由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告某保险公司事先拟订的格式合同，作为提供格式条款的被告，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利义务，如实告知原告李干生保险合同的内容，特别是对免责、限责条款，应当在订立合同时提请对方特别注意，作出明确的说明或特别的解释。
一审法院认为，按照原、被告双方签订的重大疾病保险合同第五条规定，该条款“所述条件的疾病、疾病状态或手术”释义之外的事项被告不承担保险责任，该条款属免责条款。但本案被告的业务员在与原告签订投保单时，没有带合同文本给原告阅读，也就谈不上对免责条款作出特别提示、明确说明或特别解释。况且被告的业务员并不具有专业的医学知识，对病症的赔付条件也不可能向原告进行释明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，该免责条款对原告不具有效力。
其次，原告所患疾病与《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》第五条第八项注明的疾病相符，只是疾病状态没有满足合同约定的全部条件，原告认为其所患病症符合重大疾病赔付情形，被告对此并未提供相关证据予以反驳，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条第一款及《中华人民共和国保险法》第三十条等相关规定，应当采信不利于提供格式条款一方的解释，因此被告应当履行赔付义务。
根据双方签订的合同约定，重大疾病保险金的赔付金额按基本保险金额的300%给付，即12638.5元乘以300%等于37915.5元。合同同时约定，按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。原告于2012年4月2日到南昌市第九医院检查治疗，即被诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，便向被告通报了病情，并提出了理赔申请，双方签订的合同理应终止，原告无需再向被告继续缴纳保险费，原告根据被告的要求于2012年6月24日缴纳的保费3650元应当退还。故原告要求被告赔付保险金37915.5元，并退回缴纳的保险费3650元的诉讼请求，与事实法律相符，法院予以支持。
据此，法院遂作出如上判决。
