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朱柏林:如何有效避免保险拒赔?
2011-04-18 10:28:11 向日葵保险网  朱柏林
[导读]:我们可能时不时听到:“某某保险公司又拒赔了”;“某某人买了不没有得到赔偿”;“保险是骗人的,买时容易赔时难”。其实,这些当中很多是可以避免的,问题可能出在客户的某些细节上,也还不少是因为该保险代理人出于保险相关知识水平的原因,没有给客户提供可以有效避免麻烦的建议。
  代理人处理状况注意事项:

  1、能否赔偿要看具体诊断的结果是否与摔伤有关,只要确实是因为摔伤导致的问题,是可以赔的,如果与摔伤无关的疾病,则不在赔偿范围,这些必须明确告知被保险人。

  2、要到正规医院就医就诊(很多人会贪图方便就近找一般的小门诊部就诊导致拒赔),如果需要住院则必须到就近的**医院治疗。

  3、就诊时必须明确告知医生,并着重说明是因为摔伤后导致的疼痛,因为这类情况能否赔偿,医生在病历本上的自述栏内容很可能决定索赔成败的关键。

  4、就诊时必须明确告知医生,医疗费需要到保险公司报销的,所以要按社保用药标准治疗。

  5、电话报案时需要说明因为摔伤后疼痛,需要到**医院就诊。

  最终提供的索赔资料上发现,医生在病历本上的自述栏的内容大概是:1小时前因摔伤,有剧痛感。

  诊断的大概内容是:受压性腰椎肩盘突出,需住院治疗。

  在索赔申请书上描述,****年**月**日,被保险人张三女士在投保人公司饭堂洗菜后提起菜筐时因地滑不慎摔伤,后经送**医院住院就诊,现已康复出院,申请办理意外伤害医疗费理赔手续。

  提供索赔资料三天后,医疗费用获得全额赔偿,并转帐到被保险人指定银行,皆大欢喜,投保人满意,且连续每年续保。

  特别说明:

  1、如果不提醒就诊医院,被保险人很可能贪图方便就近找非正规医院或一般的小门诊部治疗,导致拒赔。

  2、如果没有明确强调因为摔伤,也许医生可能会在病历自述栏上只说该病人感觉腰部剧痛前来就诊(这就可以理解为可能是其他本身疾病原因疼痛而无法证明确实是摔伤后导致受伤剧痛);同时医生也许就不会在诊断内容上说明“受压性”字样,因为在医生的眼里这些并不重要,但对能否索赔可能非常重要。

  3、如果不提示需要符合用药标准,则病人和医生都可能追求用好药用贵药这些自费药,导致部分医药费无法赔偿。

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本文特约作者
朱柏林  中国人寿
     2001年进入保险业至今,历任业务员、主任、经理职级。新浪财经保险坐堂专家(http://biz.finance.sina.com.cn/zjzt/in… [详细]
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