方案保障范围及报销水平

本方案的保障范围分为小额门急诊补充医疗保险、大额门急诊补充医疗保险、小额住院补充医疗保险、基本住院补充医疗保险、大额住院补充医疗保险等部分。

赔付项目均按《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。

保险责任：

保险责任共分六项（以选择90%报销比例，400元免赔为例）：

（一）门、急诊补充保险：（基本部分：职工0-2000元；退休0-1300元自付）

根据《北京市城镇职工基本医疗保险办法》规定，被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医，对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于大额医疗互助资金支付范围内自付部分的医疗费用，保险公司按90%比例给付医疗保险金。以在职职工为例，报销情况如图所示：

（医保中心）              （保险公司）
报50%，最高报销2万元        自付部分报90%
0   2000元                  42000元

举例：一在职职工全年累计门、急诊医疗费用5000元，起付线1800元，1800元以上部分由大额医疗互助资金支付50%，即：5000-1800=3200元医保中心报销50%：1600元，保险公司对剩余自付部分报销90%，即：报销1600×90%=1440元。

（二）门急诊起付线以下补充保险（职工1800元以下；退休人员1300元以下的自付部分）：

根据《北京市城镇职工基本医疗保险办法》规定，被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医，对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于医保支付范围并在门急诊起付线以下部分的医疗费用，扣除绝对免赔额后，保险公司按90%比例给付医疗保险金。以在职职工为例，报销情况如图所示：

（保险公司）
 免赔额                 自付部分报90%
   0  400                  1800元
举例：一在职职工全年累计门、急诊医疗费用1800元，起付线1800元，1800元以下部分由保险公司报销90%，即：（1800-400）*90%= 1260元。