(三)基本医疗住院附加住院起付线以下:
即:基本医疗住院起付线以下(0-1300元)自付部分,保险公司按基本医疗保险报销范围内的金额赔付90%。报销情况如图所示:
(保险公司)报销90%
0 1300元
注:被保险人在保险合同有效期内,无论一次(0-1300元)或多次(0-650元)住院,保险公司均按起付线以下金额的90%比例给付医疗保险金。
(四)基本医疗住院补充保险:(以三级医院为例)
根据《北京市城镇职工基本医疗保险办法》规定,被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),在基本医疗起付线之上,最高限额以下由职工个人自付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。报销情况如图所示:
(医保中心) (保险公司)
报85%-95%,最高报销7万元 自付部分报90%
0 1300元 78531.58元
(五)大额互助住院补充保险:(高额住院)
根据《北京市城镇职工基本医疗保险办法》规定,被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),超过基本医疗统筹基金最高支付限额至大额互助资金最高支付限额部分由职工个人支付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。报销情况如图所示:
(医保中心) (保险公司)
报70%,最高报销10万元 自付部分报90%
78531.58元 封顶线约22.1万元
(六)超高额住院补充保险:
被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用超过22万元至32万元(大额互助封顶线以上)部分的费用,保险公司按超过部分的90%比例给付医疗保险金。报销情况如图所示:
(保险公司)自付部分报90%
约22.1万元 约32.1万元
举例:某职工50岁,在职职工,因恶性肿瘤在三级医院治疗,一个保险期内一次住院,医疗费用30万元,其中不包括自费诊疗项目和自费药品,报销方法如下:
根据基本医疗的赔付规定,医疗费用分档累进赔付,最高赔付7万元;
大额互助住院的赔付规定:参保人员按70%赔付,最高赔付10万元;
住院治疗费用在一个自然年度内累计支付达到医保中心的最高支付限额15万元后,剩余自付部分为:30-17=13万元,由保险公司按90%比例给付医疗保险金:
13×90% =11.7万元;
总计:张某的30万元医疗费用:
大额医疗互助赔付17万元;
保险公司赔付11.7万元;
个人自付1.3万元。
根据贵公司的要求及贵公司的实际情况,经保险公司总公司和相关部门的核准,保险公司按照优惠后的保险费率进行承保,并给予最高时效和质量的后期服务。
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