保险公司同意“报销100%”

　　急救车把小伟送到了附近的一家大医院。经医生检查，小伟为“右胫腓骨粉碎性骨折”。当天，小伟又被转到某骨科医院进行治疗。小小的年纪，却经历了断腿的灾难，品尝着病痛的煎熬，在这家医院小伟一住就是21天，家里为他花去了近1.8万元医疗费。出院后，小伟又在家里静养了一个多月，然后汪某就每天用三轮车送儿子去学校上学。

　　“孩子的学习没受断腿事件的影响，有些事我们也没让他知道。其实，在事发后几天，我就到学校询问赔偿的事了。”汪某索赔的对象是一家保险公司，因为早在2004年6月，学校就向小伟发放了投保要约确认书，小伟的家长在该确认书上签了字，并向学校交纳了保险费50元。同年8月，学校作为投保人与保险公司签订了团体保险合同，主要险种为：“国寿康健学生、幼儿人寿保险；国寿康健学生、幼儿附加意外伤害保险；国寿康健学生、幼儿附加意外伤害医疗保险；国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险”等。该保险合同有效期为2004年9月1日至2005年8月31日。汪某认为，保险公司应对小伟的伤害进行理赔，于是和学校的工作人员找到保险公司，询问赔偿问题。

　　当时保险公司的人员告诉他，只要在某骨科医院就医，而且医疗费在1.5万至2万元之内，就可以“报销100%”。

　　怎么承诺就怎么赔

　　但是，2005年的一天，当汪某将相关材料交给保险公司后，该公司经审查只向小伟支付了“国寿康健学生、幼儿附加意外伤害医疗保险”的赔偿款3500元。
 

　　汪某一家认为，明明给孩子上的是“全险”，而保险公司只赔偿他们损失的一小部分，这是不合理的。于是，经审慎考虑后，汪某一家决定以孩子的名义状告保险公司，要求保险公司赔付“国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险金1.5万元”。2005年12月1日，该案在红桥区人民法院立案。在开庭时，小伟的代理人认为，保险公司人员曾表示，小伟如在某骨科医院就医，则为其报销100%。得到保险公司该承诺后，家长才让小伟一直在某骨科医院治疗的，否则根据他家里的经济状况，会将小伟转到其他医院治疗。所以被告保险公司应赔付小伟“国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险金1.5万元”。而保险公司的代理人则认为，小伟属于“意外伤害住院治疗”，不属于“疾病住院治疗”。所以“根据合同规定，被告方不同意原告的意见。”经法官调解，双方各执一词。

　　庭审后一段时间，主审法官对此案做出一审判决。法官在阐述判决理由时表示，涉案保险合同不违反相关法律法规，合法有效，双方应按照合同规定的条款全面履行。原告发生意外伤害后，在向被告人员咨询过程中，被告人员承诺“在某骨科医院就诊则报销100%”。被告的该承诺，应视为是对“附加疾病住院医疗保险条款”的解释。鉴于此，被告应按照自己解释的内容予以理赔。被告应支付原告保险金1.7万余元，考虑被告已给付原告“意外伤害医疗保险金”3500元，而且该款亦属医疗费，故应将该款减除。