欲在医保乃至社保改革中发挥精算的作用，一项基石性工作是积极推进立法，增强精算平衡在社保中的制度保障

　　医保不可持续风险日益引起社会关注和政府重视。2月20日，财政部等三部委联合发布文件，意在加强基本医疗保险基金预算管理，发挥医疗保险基金控费作用。显然，无论“开源”抑或“节流”，医保均应坚持社会保障的一项基本原则：精算平？衡。

　　医保精算有两大要素：一是保险费和准备金的计算，这需要先进的精算技术和方法；二是医疗保险的风险控制，即赔付风险的预期、管理和控制问题。欲实现精算平衡，宏观上，须根据人口、经济等多方面因素，合理确定并及时调整社会保险政策、特别是待遇计发办法；微观上，须使参保者的缴费与收益密切挂钩，实现激励相容。此番三部委文件要求地方各级相关部门开展基本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。这一方向无疑值得肯定。

　　中国医保成就显著。随着城乡居民大病保险、疾病应急救助等体系的建立，中国医保制度基本成型。截至2014年底，职工医保、居民医保和新农合三项基本医保参保人数超过13亿，总参保率在95%以上。然而，经济增速下滑，人口老龄化日益严峻，城镇化进程不断推进，加上过度医疗、追加医疗等内因，均使医保的稳定和可持续性堪忧。基本医保基金收入虽不断增长，却越来越难以支撑过快增长的医疗费用。“十二五”时期，全国职工医保基金和城乡居民医保基金支出增幅比收入增幅分别高出2.5个和5个百分点。据测算，2015年的卫生费用是3.5万亿元，到2035年将到达15.8万亿元，占GDP的比重从2014年的5.56%激增至2035年的9%以上。同时，中央和地方的各项社保基金筹资日益依赖财政补贴。以城镇居民医保基金为例，人均筹资中财政补贴的比重从2009年的约60%增至2014年的约77%。长此以往，财政将不堪重负；或迟或早，医保极可能出现赤字。在此背景下，强调精算平衡，意义不言而喻。

　　事实上，无论医保，还是更大范围的社保，都必须充分发挥精算在决策和基金管理等方面的支撑作用。中共十八届三中全会决定首次提出养老保险坚持精算平衡原则。同年，人力资源和社会保障部制定发布了《关于加强社会保险精算工作的意见》。社会保险精算制度化规范化建设起步。目前，中央和地方层面正逐步建立养老保险和医疗保险精算报告制度。但是，在制度建设、技术手段和人才储备等方面，社保精算尚存严重不足，难以帮助实现精算平衡，并及时准确发现社保政策方面的缺陷，提出预警和对策。

　　坚持精算平衡原则，意味着一旦出现精算缺口，就应及时调整缴费率、缴费工资、替代率、退休年龄等参数。目前，职工“五险一金”的缴费率为约66%，其中，个人负担约20%，其余由企业负担。偏高的缴费率成为个人和企业、尤其是企业的沉重负担。近年来，关于降低社保缴费率的呼声一直不断。但是，实际缴费水平并没有名义水平那么高。其中原因复杂，缴费跟收益关系薄弱，逆向激励人们尽量依据低基数缴费。此外，精算平衡原则落实不到位也不容忽视。