昨日，市十三届人大常委会三十六次会议听取和审议了市政府关于本市深化医药卫生体制改革的情况报告，并就该报告进行专题询问。记者获悉，近期，本市将在部分区县和4家郊区新建三级医院启动以医药分开为切入点的综合改革试点，取消药品加成，提高医疗服务价格，并同步推进综合绩效考核、医疗服务监管等措施，探索建立公立医院运行新机制。

　　制度存缺失致三种冲突　　

　　除了听取市发改委（医改办）、市卫生局、市人力资源社会保障局、市财政局、上海申康医院发展中心等市级管理部门的情况汇报，调研组还先后赴杨浦区、闵行区和崇明县进行实地调研，听取了杨浦、宝山、虹口、闸北、闵行、徐汇、金山、青浦、崇明等9个区县的情况汇报，并以医改为主题召开区县人大常委会教科文卫工委例会，尽可能比较全面地掌握本市医改情况。

　　调研组发现，自由就诊制度与“强基层”冲突。病人多点看病、多处配药等导致医保资金浪费外，更重要的是，由于病人倾向于选择专科水平较高的二三级医院，社区卫生服务中心一定程度上陷入了诊疗病人减少－诊疗能力下降－诊疗病人更少的循环。有基层人士反映，尽管社区卫生服务中心的功能定位是“六位一体”，但医疗应该是重点功能，如果弱化将不仅不能吸引病人下沉社区“看医生”，也将无法吸引优秀全科医师加入社区。据相关部门统计，本市现有注册全科医师4229人，按每2500名居民配备1名全科医师的标准测算，尚缺4700余人。

　　公立医院自负盈亏与公益性相冲突。促使公立医院回归公益是本轮医改的一项重要目标，相关部门已经为此采取多种措施。但另一方面，对今后公立医院到底采取全额、差额、定额或其他补偿模式，相应的补偿标准如何确定等核心问题，目前还没有明确答案；对医生到底“该拿多少钱”，在社会层面也缺乏讨论和共识。总体而言，当前财政投入占公立医院业务收入的比重仍然较低，以各种形式追求利益成为公立医院维持生存发展的必然选择。

　　此外，现有绩效工资设计客观上体现出的“低水平平均化”与调动积极性相冲突。目前本市正在推行社区卫生服务中心绩效工资改革，工资标准参照区县内单位平均水平确定，除崇明、金山等远郊地区外，中心城区普遍低于现有实际收入水平。若操作不当很有可能形成新的“大锅饭”，从调研情况看，各区县虽已制定方案，但大多数处于观望状态。

　　各类指标催生医疗乱象

　　合理控费与合理医疗难求平衡。目前，本市对医保定点医院主要实行医保资金年度总额包干、超支不补的支付模式，有关部门对公立医院门诊、住院均次费用、平均住院天数等指标进行考核。实践中，医院实际发生的医保总费用往往超出核定额度。由于控费压力，加上因病人自由就诊导致医保费用不确定，很多医疗机构又将相关指标层层分解至科室和医生。经过逐级的压力传递，“下游”的医疗行为容易产生扭曲，最终就出现了群众经常抱怨的门诊配药限量、医保病人“假出院”、越近年底医保病人住院越难、大医院喜欢收自费病人、价格较高的医保药品缺货等问题。