谁在折腾78岁老太？社保被指“不近人情”

向日葵保险网

[导读]：近日，一封“声讨不近人情的社保局，大家来评评理”的帖子在网上传开了。内容讲述的是深圳一名78岁的老太太，因为“社保局的有关规定”，双眼白内障手术必须分开做，做完一只出院，10天后入院再做另外一只。真实的情况是否如发帖人“白马走天涯”所说？

　　查阅医院与市社保局签订的《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》后，秦波认为，问题可能出在一线医生对住院医保结算标准的理解上。根据医院与市社保局签订的协议，普通住院次均医保费用标准(以下简称“次均费用”)为5570元。为了控制医保费用，一般情况下，当年住院病人的次均费用超出5570元部分，由医院自己负担。医生考虑到病人病情需要，再加上这个超额自付的限制，可能会建议医保病人先出院再入院。实际上，白内障超声乳化人工晶体手术具有特殊性，经向社保局申请，从2006-2007年度开始，该手术按单病种结算，不按人头按眼别(双眼)，批准该手术的医保支付费用为10340元。10天的说法，是因为社保局设定了门槛，参保人出院后10日内再入院的，要经科主任和医院医保办同意，才能启用医保。医保病人10天后入院的则没有这道门槛。

　　这种说法从陈璐的口中基本得到印证。陈璐说，老太太的单眼手术费用6000多元。过去医生都理解为医保按人头结算，为了不超额，双眼手术一般分开来做，“按眼别结算这个新规定，我们一线医生不是太了解。”

　　规避医保超额风险病人先出院再入院

　　记者发现，78岁老太双眼手术先出院再入院的遭遇并非个别现象。去年夏天，一位在我市三甲医院住院鼻咽癌患者也遭遇过这样的事情。“我住了20多天院，医生说让我先出院，10天以后再办入院，也说是社保局有相关规定。”这位患者说，出院的那10天，他的放疗疗程不能断，只能顶着烈日去医院做放疗。

　　一家区级医院管理层向记者透露，如果医院收治了一些病情复杂的患者，为了达到次均费用不超标，会采取两种方式来规避，一种就是“分解住院”，病人先出院再入院；另一种是“轻病重治”，不该收住院的也收住院，弥补超额部分。而这两种方式，都间接增加了病人的自付费用，也增加了医保基金的支出。

　　市眼科医院副院长秦波也表示，医院的确要花精力做好费用平衡工作，“如果病情复杂的病人太多，我们可能就要多做几个青光眼(费用约3000多元，低于次均费用)。”但秦波强调，医院一直严控“轻病重治”、“分解住院”等现象，为此医院也曾经处罚过个别医师。市卫生部门一位管理人士也承认，医保按次均费用定额付费的做法会引发“轻病重治”、“重病不治”的问题。

　　市社保局：不存在间隔10天手术规定

　　读罢“白马走天涯”的网帖，市社保局医保处处长沈华亮表示，社保局没有双眼白内障手术必须间隔10天分开做的规定。过去确实仅按单眼费用标准纳入次均费用计算，双眼手术会出现费用超标情况，但经医院反映，已经将白内障手术作为单病种，按双眼费用定标准。

　　针对记者反映的“重病不治”、“轻病重治”、“分解住院”的情况，沈华亮坦承，在单纯采用按单元(即次均费用)付费制度时确实出现过，但随着按单元付费为主、病种和项目付费为辅的复合式支付方式逐渐完善，这种情况相对少了。但由于我市社保部门医保监管人手不足，每年也只能进行一两次专项检查，难免存在“漏网之鱼”。