谁在折腾78岁老太？社保被指“不近人情”

向日葵保险网

[导读]：近日，一封“声讨不近人情的社保局，大家来评评理”的帖子在网上传开了。内容讲述的是深圳一名78岁的老太太，因为“社保局的有关规定”，双眼白内障手术必须分开做，做完一只出院，10天后入院再做另外一只。真实的情况是否如发帖人“白马走天涯”所说？

　　据沈华亮介绍，为促使医院合理使用医保基金，社保部门以近3年的实际住院次均费用为基础，结合物价等因素，按同等级、同类别划分，为医院制定一个医保付费标准，超额部分由医院自己承担。为了防止医院“重病不治”，推诿高费用病人，社保局加入了按病种付费方式，将病例超过30例，平均费用超出医保设定付费标准2倍的列为单病种，额外按病种付费。目前我市共有101个单病种，有的病种医保付费甚至超出标准10多倍。平均费用超过付费标准3倍以上的，超额部分90%由医保基金支付给医院。此外，一些昂贵耗材不完全纳入住院次均费用计算。沈华亮表示，这些高费用部分约占所有住院病人的5%-10%，剔除这部分之后，按住院次均费用支付是比较合理的。

　　复合式付费制度如何遏制“轻病重治”和“分解住院”的情况呢？沈华亮说，第一招是控制“门住比”(门诊人次和住院人次比例)。“历年来的门住比是比较恒定的指标，如果医院让不该住院的病人住院，或者分解住院，门住比就会升高。”沈华亮说，社保局会组织专项检查，曾经有医院因此违规被处罚。

　　第二招也是测算历史数据，将低于次均费用30%的病例进行统计，设定一个比例，超过这个比例也算违规。沈华亮说，以市眼科医院，低于或等于次均费用30%的低费用人群不能超过3%，否则超过3%的费用医保不予支付。这招是为了遏制“轻病重治”。

　　第三招是从奖励的角度出发的，医院通过合理控制医保支出，年终结算时对比医保设定的次均费用略有结余时，可按比例获得奖励。结余10%的，可获得结余部分50%的奖励。以此类推，结余10%-20%奖励40%，结余20%-30%奖励30%，为防止医院多结余克扣病人，结余超过30%以上的不予奖励。沈华亮说，这个奖励措施让90%的医院都尽量做到不超额，2010年，医保基金结余1.8亿元，其中7400万用于奖励医院，为医保基金节约1.1亿元。

上一页 1 2 3

分享到：

更多精彩尽在社会保险频道

关于社保的住院保险医疗保险查询老年人医疗保险的更多内容