据悉，通过对理赔制度、规则、业务流程、理赔人权限与技术管理、业务信息和数据管理、理赔考核体系的专业化管理，中国人保健康近年来的工作重心之一，即是强化病后核查机制，提升不合理医疗行为的管控效果。
“针对社保补充业务，我们依托社保政策及合署办公的平台，前置审核管理，稽核医疗机构，核查并扣除不合理的医疗费用，杜绝跑冒滴漏等情况，保证医保基金的安全有效使用和及时的结算支付。”董清秀称，通过总公司集中化的理赔作业平台，全系统推行统一的标准化审核，确保数据和制度规则的一致性，至于各阶段发现的涉及道德风险的案件，则及时组织调查核实，形成全面、严密的核查机制。
据悉，2010年上半年，中国人保健康通过“三位一体”医疗风险管控平台，较好控制了医疗风险，短期健康险承保业务在近两年来实现较好的承保盈利，在开业的第4个年度，即2009年就实现了经营性盈利，提前3年实现“六平七盈”的经营目标，打破专业健康保险公司通常需要8年至10年才能盈利的国际惯例。
“‘三位一体’的全程管理模式，实现了医疗风险管理和健康管理的有机结合，获得了参保人、政府、医疗机构的认可和配合，达到了保障参保人权益、降低不合理医疗发生的目的，最终实现参保人、医疗机构、政府、专业健康保险公司的多方共赢。”董清秀称。
“到了病后阶段，集中把关、全面审核医疗费用支出的合理性，针对异常案件，实地调查核实，剔除其中可能存在的不合理成分，以控制道德风险和超额赔付行为。”
“综合健康险经营经验，在病中阶段借助政府委托业务的平台，加强与各地医保部门的合作，由此强化对医疗行为的实时监控和干预，规范医患双方行为，减少不合理医疗行为的发生。”
“从参保人不良生活方式的形成，到生病就医，再到病后理赔，这是一个医疗风险产生、存在、发展的相互关联的全过程，从病前阶段看，需要加强对客户健康状况的监测、分析和评估，针对不同的风险人群制定个性化的健康改善计划，提升其健康意识和健康维护水平，降低疾病发生概率。”
用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
