目前医保违规屡有发生
据了解，原有基本医疗保险监督管理的体制及其具体内容主要由《上海市城镇职工基本医疗保险办法》确定，且仅适用于城镇职工基本医疗保险。
对此，市人保局透露，《管理办法》将实现对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、大学生医疗保障、外来从业人员综合保险和小城镇综合保险等基本医疗保险的全覆盖。
随着医疗保险制度不断发展，本市医保参保人群已达到1650万，定点医药机构1400余家。然而，本市有关部门在医保监管中发现，部分医保定点医院和医生没有认真执行相关规定和要求，违反诊疗常规和医保就医管理规定。滥用药、滥检查、分解住院、过度医疗的现象时有发生，不但造成大量医保基金浪费，也严重增加了参保人员医疗负担。
另外，一些参保人员维护医保基金的意识比较淡薄，出借、冒用医保卡的现象屡有发生。
将对就医次数实时监测
针对目前所发生的医保违规现象，《管理办法》作出规定，明确了参保人员不得将医保卡、就医记录册等医保凭证出借给他人使用，否则将责令其退回违规费用，并可处以最高1万元的罚款，还可将其医保费用记账结算改为现金结算1至6个月。
医保监督管理部门还将对参保人员月门急诊就医次数及发生的医保费用进行实时监测，超出规定范围的，可对其采取临时改变门急诊医保费用结算方式的措施，即由记账结算改为现金结算，经审核未发现有违反医保规定行为的可当日恢复记账结算。
即将实施的《管理办法》还强化了对严重违规工作人员的查处，对重复挂号、重复检查用药、重复收费、分解住院等违规行为，均作了详细列举并规定了处罚措施。定点医院、定点药店发生医保违规行为的，将责令其改正，追回相关医保费用，并可处以最高10万元的罚款，情节严重的，还有可能被取消医保定点资格。
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