第三十二条 各定点医疗机构应当健全内部管理制度，完善各种诊疗规范，加强医务人员管理，增强服务功能，提高医疗质量，满足居民防病治病需要。各定点医疗机构应当严格执行物价政策，对居民医保基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。

　　定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，应当事先征得参保人书面同意；未征得同意的，市社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以支付参保人已自负的医疗费。

　　定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费用的15%的，应当取得参保人和市社会保险经办机构同意。未经同意超过上述标准的，市社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以支付参保人已自负的医疗费。

　　第三十三条 定点医疗机构的医务人员应当因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，为参保居民提供良好的医疗服务。对住院治疗的，定点医院应当每天为其提供医疗服务收费明细清单，接受参保人监督。

　　第三十四条 实行定点医疗机构质量保证金制度。市社会保险经办机构在与定点医疗机构结付费用时，预留5％的应付款作为质量保证金，年终根据考核结果据实结算

　　第七章 居民医保的监督

　　第三十五条 成立居民医保监督委员会，全面负责居民医保基金使用和管理情况的监督工作。

　　第三十六条 市社会保险经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，制定费用支付方案报市居民医保行政主管部门批准。年度终末要及时编制居民医保基金年度决算，报市居民医保行政主管部门审核，并接受市财政局、市审计局的检查和监督。

　　第三十七条 实行居民医保账目公开制度。各区政府、市社会保险经办机构每季度定期张榜公布居民医保基金的收支、使用情况，自觉接受群众监督。

　　第三十八条 实行居民医保基金定期审计制度。审计部门定期对居民医保基金收支和管理情况进行审计。

　　第三十九条 市社会保险经办机构要建立和完善全市居民医保管理信息系统，对有关信息进行收集、整理、分析，按规定及时向同级居民医保管理委员会和监督委员会汇报。

　　第八章 考核与奖惩

　　第四十条 市政府对居民医保实施情况进行考核，对认真履行职责，成绩突出的单位和个人，予以表彰奖励。奖励办法另行制定。

　　第四十一条 市社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由相关主管部门按有关规定处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

　　（一） 工作失职或违反财经纪律，造成居民医保基金损失的；

　　（二） 贪污、挪用居民医保基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的；

　　（三） 擅自批准不属居民医保报销项目部分的；

　　（四） 擅自更改参保居民待遇的；

　　（五） 截留、挪用居民医保基金的；

　　（六） 其他违反居民医保规定的。

　　第四十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，除由市社会保险经办机构扣除一定比例的质量保证金外，市居民医保行政主管部门和市卫生行政主管部门按有关规定予以处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

　　（一）对居民医保工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响医保工作正常进行的；

　　（二）不严格执行居民医保的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；

　　（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；

　　（四）以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人的；

　　（五）不严格执行居民医保有关政策、规定，虚开发票，造成居民医保资金损失的；

　　（六）医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；

　　（七）违反居民医保用药规定，开大处方、假处方的；

　　（八）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；

　　（九）未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的；

　　（十）其他违反居民医保管理规定行为的。

　　第四十三条 参保居民有下列行为之一者，除向其追回已支付的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

　　（一）虚开医药费收据、处方，冒领居民医保资金的；

　　（二）将居民医保手册转借给他人就诊的；

　　（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的；

　　（四）将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；

　　（五）其他违反居民医保管理规定的。

　　第九章 附 则

　　第四十四条 居民医保筹资标准和费用支付标准可根据本市经济社会发展水平和居民医保基金的实际运营情况予以调整，需调整时，由市居民医保行政主管部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

　　第四十五条 加强基层劳动和社会保障机构建设，各区应根据基层劳动和社会保障机构管理服务的户籍、人员数量、工作量和承担的任务等实际情况，适当调整人员编制。

　　第四十六条 居民医保的工作经费，由市财政每年列入当年财政预算，并及时划入市社会保险经办机构账户。各区财政也要将工作经费列入当年财政预算，并及时划拨到位。市、区财政要根据居民医保工作需要，确保居民医保工作经费的落实。居民医保工作经费实行专款专用，不得挪作他用。工作经费不得从居民医保基金中列支。

　　第四十七条 本办法具体应用问题由市居民医保行政主管部门负责解释。

　　第四十八条 本办法自发布之日起施行。《海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险制度暂行办法的通知》（海府〔2007〕50号）同时废止。