改革新举措能否惠及患者

　　2010年2月公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。国家基本药物制度的初衷，就是在基层初步废除“以药养医”；各地开收一般诊疗费的改革，则开始在基层医疗机构试探“以技养医”的空间。各地的普遍做法是，开展了基本药物制度改革的基层医疗机构，其基建、设备等一次性投入由财政负担，日常运转则依靠公共卫生经费和一般诊疗费收入，收支差额部分通过绩效考核后，由财政预算予以补足。

　　记者的采访显示，一般诊疗费这一改革新举，对患者就诊支出的增减效果并不一定。以江苏省为例，目前在社区医疗机构看病，挂号费全免或1元以下，诊查费为2.5元，输液注射费一瓶是6元，每增加一瓶加收2元。以此计算，在吊一瓶水的情况下，患者去社区医疗机构就诊一次的总费用为8.5-9.5元。显然，收取10元钱的一般诊疗费后，吊水超过一瓶的患者将获得更多的实惠；但简单看个小毛小病，甚或仅仅是拿药，病人自费或医保支付的比以前更多。

　　由于上述不确定性，对基层医疗机构而言，在财政补贴了药品“零差率”导致的减收之后，一般诊疗费是否能为其带来增量补偿也同样不确定。“10元钱是一个很低的标准，医疗机构大部分时候都在亏本提供服务。”林枫如是说。按照江苏省的规定，如果是换药、针灸、理疗、推拿、血透等服务，只能按疗程收取一次费用，慢性病病人定期检查、检验减半收费。一位从业多年的老医生判断，“这样收费医院肯定是亏本的，如果每次去都收费才能勉强收支平衡”。

　　另外不容忽视的是，患者已习惯于医疗服务低价格，开收一般诊疗费后，曾被千方百计引导进社区医院的小病患者会否向大医院回流，也成为新的疑问。一般诊疗费实施后，如果社区医院不能做到增加慢性病人的一次开药量，不能发挥基层特色开展定期免费随访、体检等服务，患者有可能重新“上浮”，则不仅一般诊疗费对基层的补偿将会落空，还会蚕食以前的改革成果。

　　此外，多位医疗从业人员对记者表示，在目前明显不敷成本的医疗服务定价体系下，单一的一般诊疗费改革更是远不足以成为大医院的补偿来源。实施“总量控制、结构调整”的医疗价格综合改革，彻底改变医院“以药养医”的局面任重道远。林枫指出，扭曲的补偿机制是公立医院问题的核心，如果医务人员的劳务价值不能在医疗价格中得到充分体现，终将影响社会资本办医、医师自由执业等一系列医改举措的实施。林枫主张，改革应先从调整严重扭曲的补偿机制入手，“政府应建立合理的价格体系、有激励性的医保付费机制、对严格监管下的非营利医疗机构实行同样的经济政策”。