第五章  支付范围的标准

　　第十八条  城镇居民基本医疗基金支付的费用设立最高支付限额和起付标准。

　　城镇居民基本医疗基金最高支付限额：未成年人在一个医疗年度内，由城镇居民基本医疗保险基金支付的最高医疗费限额为10万元，成年人为5万元。

　　结合临泉县医疗机构的实际情况，将定点医疗机构的起付标准分为四类：

　　三级医院起付标准为500元；二级医院起付标准为300元；一级医院起付标准为200元；社区卫生服务中心起付标准为100元。

　　第十九条  参保人员患病需要住院治疗以及规定病种的门诊治疗费。

　　起付标准以上符合医保三个目录范围内的费用，按三级、二级、一级医院及社区卫生服务中心，医保基金分别按55%、65%、70%、75%比例支付。起付线以下的医疗费用个人自付。

　　第二十条  城镇居民连续缴费年限每增加一年，医保基金支付的住院医疗费用提高2%，累计增加10%后不再提高。中断缴费的，再次参保从第一年重新计算。

　　第二十一条  城镇居民参保后两年内未发生医疗费用的居民，本人可享受一次免费健康体检。

　　第二十二条  参保人员患恶性肿瘤、依赖性糖尿病、冠心病、中风后遗证、肝硬化、精神病、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排异治疗等8种特殊慢性病，由本人申请，并附当年二级以上医院住院病历报经医疗保险经办机构审核后，每半年由慢性病医疗专家组鉴定一次，符合条件的患者可确定一家定点医院门诊治疗。所发生符合医保基金支付的医疗费用，一个医保年度内超过500元以上的，医保基金按50%比例支付，全年累计支付不超过年度医保基金支付限额。

　　第二十三条  全日制在校学生参保后发生无责任人或暂无法落实责任人的意外伤害事故，经有关部门和所在学校认定报医疗保险经办机构审核后，其门诊医疗费用100元以上的，医保基金按50%比例支付。每人每次支付限额为3000元。

　　第二十四条  未成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金一次性支付怃恤金5000元；本年度已发生医疗费用，但不足5000元的，可补齐至5000元；超过5000元的，不再支付。成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付怃恤金2000元。

　　第二十五条   城镇居民医疗保险儿童用药，按照原劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发[2007]37号），增加的西药13种，中成药23种，纳入医保药品目录。儿童药品按照乙类药品进行结算管理。待省儿童用药范围确定后再按新规定执行。

　　第二十六条  参保城镇居民因被犬、猫等动物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗费用按乙类药品纳入医保基金报销。

　　第二十七条  城镇居民在三级医院或二级专科医院注院治疗超过起付标准的医疗费用，其医保基金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%结算。

　　第二十八条  18周岁以上，男60岁、女55周岁以下的劳动年龄段未从业人员参加城镇居民基本医疗保险的年限，可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算（已参加养老保险的人员除外）。

　　第三十九条  参保人员超出最高支付限额以上的医疗费用可以通过城市医疗救助、补充医疗保险和商业保险等途径解决。

　　第三十条   参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、交通事故以及医疗事故和自行到非医保定点医院就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第六章  登记缴费

　　第三十一条  符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，持《户口本》、《居民身份证》、《学生证》等有效证件，居民到户口所在地的乡镇（社区）、全日制在校学生到所在学校办理参保登记手续和《社会保障卡》。

　　第三十二条   乡镇（社区）和各类学校在办理参保登记手续后，于10日内持《社会保险登记表》到地税机关办理缴费登记。乡镇（社区）和各类学校在办理缴费登记时，应向地税机关提供应缴费人员名单和应缴费金额。

　　第三十三条   城镇居民个人医疗保险费按缴费年度征收。全日制在校学生到所在学校缴纳，其他城镇居民到所在乡镇（社区）缴纳。

　　第三十四条   城镇居民基本医疗保险涉及千家万户，政策性强、涉及面广、任务繁重，为保证这项工作顺利开展，财政部门应安排必要的工作经费，并列入财政预算，主要用于乡镇（社区）劳动保障服务机构代办费用。

　　第七章  附   则

　　第三十五条   有关工作人员在城镇居民基本医疗保险工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊等致使城镇居民基本医疗保险资金流失的，依法给予行政处分，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十六条  本办法自发布之日起施行。

　　第三十七条  本办法由县劳动和社会保障局负责解释。