第六章 医疗费用的结算

　　第三十条 （医疗费用的记帐和帐户划扣）

　　职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

　　（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

　　（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

　　定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

　　第三十一条 （医疗费用的申报结算）

　　定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

　　定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

　　职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。

　　第三十二条 （医疗费用的核准与拨付）

　　区、县医保办对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报送市人力资源社会保障局。

　　市人力资源社会保障局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市人力资源社会保障局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。

　　经市人力资源社会保障局核准的医疗费用，市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付；经市人力资源社会保障局核准不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。

　　第三十三条 （医疗费用的结算方式）

　　市人力资源社会保障局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用；超出结算标准的医疗费用，由医疗保险基金与定点医疗机构按照规定分担。

　　第三十四条 （申请费用结算中的禁止行为）

　　定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。

　　第三十五条 （监督检查）

　　市人力资源社会保障局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店、个人的有关医疗费用结算情况进行监督检查，被检查单位和个人应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。

　　个人门诊急诊就医的次数或者发生的费用明显超出正常情况的，市人力资源社会保障局可以对其采取改变费用结算方式的措施。