“医保限额”只限制不合理住院

　　医保病人到医院看病，却被“拒之门外”。近期，本报接到部分医保参保人来电、来信，反映济南市部分定点医疗机构以“医保部门给的费用有限额”为由，拒不收治职工医保参保病人，或对参保病人住院治疗设置重重限制条件，直接影响了参保病人的医疗权益。本报记者对此进行了调查了解，并就部分热点、焦点问题，采访了济南市医保部门负责人。

　　现象

　　医保病人住院

　　咋不能用医保卡？

　　刘女士8月12日不慎摔倒，被家属送往某大医院检查，大夫称需住院并进行一次微创手术。办理住院手术时，她本想按医保程序走，但被告知在该院医保卡暂时无法使用。刘女士要求医院工作人员先将医保卡进行登记，待能够使用时再报销，但对方说无法登记。无奈之下，家人只好先缴纳了住院押金，住进该医院的脊柱外科。13日，刘女士做了微创手术，家人咨询医院，得到的答复是医保卡仍不能使用。8月17日，刘女士出院，脊柱外科工作人员说，因科室上半年的医保费用已经超过了该院医保办下达的年度限额，所以在明年3月前都无法使用医保卡。住院5天刘女士共花费2万多元，事后她多次咨询医院，得到的答复都是无法使用医保卡。她表示，“政府办理医保卡的初衷是为了能减轻患者就医的沉重负担，有医保卡却不能使用，明显违背了这个意愿。”

　　记者调查发现，刘女士的遭遇并非个例，还有部分医保患者也遇到过类似经历，到医院看病时被拒绝，或者病情没有好转便被医院要求出院或转院。

　　个别医院为何不愿接收医保患者？一名不愿透露姓名的医生表示，医院之所以出现这些情况，与济南市从7月起实行的“总量控制、总额预付”的医疗费用给付结算办法有一定关系。针对城镇职工医疗保险病人新医保费用支付办法，由原来的人均次费用定额，变成了总费用和总人次考核。这样，部分医院就将医保部门给的年度总费用、总人数额度，根据前三年科室收住医保病人所占全院收住人数的比例，分配给院内相关科室，科室再平均分配到每个月份。这样一来，如果这个月份的定额已满，医院方只能将之后再来就诊的医保适宜住院病人“拒之门外”或要求其自费治疗。

　　济南市医保部门负责人接受采访时表示，实施总量控制之前，济南市医保结算主要是以“人均次住院定额”为主，辅之以按病种结算，按治疗项目结算，床日、床日费双控的结算方式。以人均住院费用为主的结算方式，管理简单，便于操作，但漏洞较大，致使一些医院出现分解住院、重复住院、过度检查、过度用药、过度治疗等违规现象，造成大量医疗保险统筹基金的流失。

　　据这位负责人介绍，济南市共有410多家医保定点医疗机构，其中13家三级甲等医院每年的医保基金支出，占到全市总支出的74%以上，规范这些医院的管理非常必要。实施总量控制就是要变医保部门单独管理为医保部门和医院共同管理。今年，济南市医保办与三级甲等综合定点医疗机构的服务协议中增加了统筹基金总量控制的条款，对住院人次和费用总量有一定限制，这些限制主要针对不合理的重复住院和分解住院以及不合理费用等问题制定的，这样做，有利于充分发挥医院在管理中的作用，也符合国家和省有关部门的政策规定。