作为医保改革的国家试点，镇江早就推行了总额预付的支付方式。记者从上海申康医院发展中心获悉，上海将在今年扩大试点的基础上，于明年在所有市属三甲医院推行总额预付。
而住院按病种付费早在2009年就写入了新医改方案，大医院也从2008年就开始临床路径管理和单病种限价的探索，各地医保管理部门从2010年开始正式介入。
值得注意的是，从明年起上海将由医保局接替卫生局实行药品招标。据透露，在有关专家为国务院医改办刚刚完成的药品招标改革课题中，招标主体的改革设想与上海的做法一致。这充分表明，医保将不仅在后台买单，而要更多地前台登场、更主动地参与费用控制。
医保与医院博弈
总额预付锁定了医保支付的上限，有效控制了医保的风险；而按病种收费以临床路径为依据，能够促进诊疗行为的规范化合理化，人保部的探索方向看似是两者结合的支付模式。
但在实践中，医保和公立大医院之间还存在诸多博弈。总体而言，大医院掌握了相当的主动权，在总额预付制度下，医院强行超支或者推诿病人的情况均有发生。
上海一度以奖励的办法来促进医院的医保使用达标。2009年上海某综合三甲医院实现医保额度结余250万，医保局因此给的奖励是3300万。该院时任院长在某公开的论坛上称，按照约10%的利润率，这相当于医院多做出3亿元的医疗收入，也就是该院两个月的业务量。如此高额的奖励，同样有可能助长推诿病人的倾向。
大医院的相对强势也影响到按病种付费方式的探索。镇江医保局的人士介绍，其实当地试行按病种付费已近十年，目前已扩展到93个病种，基本能够覆盖医院的日常业务。但是执行过程中，大医院往往无视医保局的限价，要求一律按其费用最高的病例给予结算。这样一来，就抵消了一部分控制费用的成果。
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