一、 医疗保障制度的定位和功能特点

　　医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支付医疗费用，是医疗保障问题。医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。

　　医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。

　　医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。

　　二、 国际上典型的医疗保障模式

　　医疗保障体系是解决公众面临的疾病和意外伤害等风险的社会保障子系统。1883年德国颁布实施《疾病社会保险法》，开现代社会保障制度之先河。至今，医疗保障体系的主体制度，仍是以风险理论和大数法则为理论基础的医疗保险制度。国际上医疗保障制度大致有3种基本类型，即以英国为代表的国家卫生服务类型、以德国为代表的社会医疗保险类型、以美国为代表的商业医疗保险类型。

　　（一）国家卫生服务模式。以英国为代表，加拿大、澳大利亚等英联邦国家主要采取这种保障方式，其基本理念是《贝弗里奇报告》所提出的福利国家理论。1948年，英国颁布《国民医疗服务法》，将国家卫生服务制度作为医疗保障制度体系的主体制度，其费用占到全国卫生保健总费用的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。在卫生保健的实施及管理方面强调国家中央集权控制卫生资源的分配，采取全科医生制度，医疗服务与资金管理一体化，以社区保健作为卫生服务的重点。其优点是全面覆盖，国民就医的直接费用低廉；不足之处是效率较低，就医等待时间长，医疗服务质量不高，公众满意度低，得不到及时治疗的患者不得不选择到私立医院或国外就医。基本特点：难而不贵。

　　（二）社会保险模式。以德国为代表，法国、日本、韩国等多数国家都采取这种保障方式，其基本理念是社会成员团结互助。德国法定医疗保险覆盖了90%以上的人口，是德国医疗保险制度体系的主体制度，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，同时覆盖参保人员无收入家属。私人保险约覆盖10%的高收入人群。从筹资额来看，法定保险占77.4%，私人保险占 8.4%，其余来自税收和个人自付。社会保险通过社会共济方式化解经济风险，能够形成稳定的资金筹集机制、费用分担机制和第三方付费的医疗服务制约机制，成为多数国家的选择。全世界建立了医保制度的136个国家和地区中，有105个国家（地区）以社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制度。捷克等部分转型国家也由原来的国家卫生服务模式转变为社会保险模式。其不足是随着医疗成本上涨，保费随之持续上涨。总体特点：不难但有点贵。

　　（三）商业保险模式。以美国为代表，美国医疗保障制度是一个多元化的体系，体现自由主义理念下的制度安排。美国医疗保障制度由政府计划和私人计划两部分组成。政府保障计划约覆盖25%的人群，主要是老年人、儿童和贫困人口；私人保险计划覆盖60%的人群，主要是雇主以购买商业保险的方式为员工提供医疗保障。这样做的好处是政府承担有限责任，不足之处是由于商业保险具有强烈的营利动机，造成医疗费用昂贵。2007年美国卫生总费用占GDP的16%，人均卫生费用 7290美元，为全球最高，但仍有4500万美国人没有任何医疗保障，而且人均期望寿命远低于发达国家平均值。美国模式的基本特点是：贵而不难。从上个世纪初开始，多任美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点，信誓旦旦要实现全民医保，但除了罗斯福颁布了《社会保障法》，使老人、儿童有了基本保障之外，其他人都以失败告终。今年3月23日，美国总统奥巴马签署医改法案，计划今后10年投入9400亿美元，将3200万人纳入医保体系，将医保覆盖率从 85%提高到95%，接近全民医保，被称为美国医保“百年梦想成真”。但该法案在形成过程中经历了严酷的政治角力和各方利益群体的缠斗，最终是奥巴马作了重大让步（比如完全放弃了“公共选择”）才勉强通过。而美国社会各界对医改法案褒贬不一，已有多个共和党执政州宣布抵制；因此，其前景尚待观察，其成败将对美国社会产生重大影响。这也提醒我们：医疗保障具有极强的刚性特征，既得利益群体一旦形成，想要改变十分困难。