“药贩子”勾结药店套现、医务人员重复检查甚至伪造病历……近年来,各种套取医保基金的手法层出不穷,作为“救命钱”的医保基金不断遭到蚕食。

　　“为什么药店、医疗机构非常配合套取医保基金?因为不论是药店,还是医疗机构,都能从中获取利益,而且数额不小。”一家药业公司的销售人员告诉记者。

　　北京大学政府管理学院教授顾昕认为,在药店刷医保卡购物可以说是套取医保基金,但是,一些医疗机构的行为,严格意义上来说,属于过度医疗。

　　稽核人员

　　过度医疗现象普遍

　　医疗机构过度医疗与医保基金流失之间,是怎样的利益场?

　　山西省一名医保稽核人员向《法制日报》记者提供的材料,印证了顾昕的说法——发生在医疗机构的医保骗钱案例中,多为乱用药或者过度用药。用这名医保稽核人员的话来说,“有些医院对某种药的使用已经到了‘极致’”。

　　据这名医保稽核人员介绍,促使这种不合理用药现象产生的原因,有医生个人行为,也有科室操作行为,还包括医院、药商诱导行为。而且,这种现象可以分为三大种类。

　　第一种是无明确指征用药或选药不当。山西某三甲医院的骨科在无菌手术前后广泛、大量、超限使用抗生素现象普遍存在。另外,放化疗无明显肝损害、骨髓损害和消化道反应,使用大量的保肝药、促干细胞生成药物、镇吐药等等也是比比皆是。另外,不分时间、不分对象,超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些中成药的现象,也大量存在。

　　“不合理用药品种最多、最不合理的首推抗生素,而这种现象在多家定点医院都或多或少地存在。”稽核人员向记者表示。

　　第二种是过度化验。稽核人员在对某中医院核查中发现,某患者的上传信息中“一般细菌培养及鉴定”的项目数据高达17次,超出实际报告结果5次；而“常规药敏定性试验”的5条信息在病历中也查无结果,即无此项报告单,仅此两项该医院就虚套基金800元。

　　第三种是挂床住院。“这种情况在各医院普遍存在。”医保稽核人员解释说,“挂床住院”是指出现了“五不符”现象,即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符。“一次,我们在对某三甲医院进行晚间巡检时,发现一名住院参保患者不在床位。经查询了解到,这个人实际在北京就医,住院开药的费用却发生在太原。这种恶意套保的现象大多发生在本院职工及其亲友之类的‘特殊人群’中。”