亟待改变支付方式

　　一直以来,对于药店、医疗机构配合套取医保基金的现象,不少业内人士呼吁加大监管力度。在顾昕看来,加强监管必不可少,但不能陷入一味强调加强监管的误区。

　　“过度医疗如何评判?即便是专业人士,也难以作出评价。”顾昕说,在实践中,除非是个别极其离谱的行为,很少有医疗机构或医生承认自己有过度医疗的行为。很多有关过度医疗的检查,也都不了了之。

　　“解决滥用医保基金,遏制过度医疗,还是要依靠医疗保障体系的完善。”顾昕说,所谓医疗保障体系,就是将老百姓看病治病的钱汇集起来,由医保机构代表老百姓,以集团购买的方式向医疗机构购买医药服务,简称“团购”。说白了,医保机构就是参保人(老百姓)的经纪人,代表老百姓同医疗机构讨价还价,促使后者提供性价比高的医药服务。

　　顾昕认为,医保机构“团购”医疗服务,关键是改革医保付费方式。

　　“医疗机构过度医疗现象的盛行,根本的原因在于现行的医保付费方式。”顾昕说,目前的付费方式是按项目付费,俗称数账单。如果医保机构在向医疗机构付账时,采用数账单的埋单方式,那就同单个群众没有什么差别了,也根本起不到团购的作用。“其中的道理很简单,既然是以数账单的方式埋单,那我保不齐会想法子把账单弄长一些,在合理选择的范围尽量挑选贵的项目放进去。因此,对于医疗机构来说,按项目付费所创造的激励机制,很容易使得过度医疗出现的概率增大,要么增多医疗服务项目或药品,要么挑选价格昂贵的医疗服务项目和药品,这是一个全球性的现象”。

　　据介绍,就医保付费方式改革,国家新医改方案中写道:“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”

　　“其实,新医改方案中提到的付费方式原理非常简单,并且相当一致,即医保机构针对特定的参保者向医疗机构打包付费,只不过人群划分以及打包的标准各异而已。按人头付费是根据医疗机构在一定时期内吸引了多少参保者来定点,确立一笔支付款项；按病种付费是依照病种确定一个固定的支付金额；总额预付制是在一定时期内向某一医疗机构提供的所有医药服务确定一笔固定的款项。”顾昕说。

　　顾昕认为,医保“打包付费”,就是结余归己,超额自理。既然如此,医疗机构也就丧失了过度医疗的动力。在打包付费的情况下,医疗机构越过度医疗,其损失的收入越多。只要实行了打包付费,不用去检查,过度医疗的现象自然就会逐渐消失。