从筹资看，上海的缴费比例已是全国最高标准，不太可能通过多

　　缴费来增加基金。从待遇看，上海乃至全国医保都是起付线偏高而保障偏低。

　　既不能“开源”也不能“节流”，医保基金应对压力的惟一途径，就是提高使用效率。为此上海医保与医院展开了漫长的博弈。

　　2002年，上海开始在所有医保定点医疗机构试行“总额控制”的医保预算管理。

　　“一开始都拼命超支，以便获得更大的额度分配。”胡苏云说，2009年7月，仁济、市一、华山三家三甲医院首批开展总额预付试点，改用“超支分担、节余奖励”的办法。

　　当年仁济医院实现结余250万，获得奖励3300万。按照约10%的毛利计算，这相当于医院多做3亿元的医疗收入，也就是该院两个月的业务量。

　　如此高额的奖励，显然会助长推诿病人的倾向。从今年开始，上海把总额预付推广到全市，并且取消奖励，改为节余自留。

　　总额预付的效果也开始显现。仁济医院著名的泌尿外科，一年7500台手术，占全院手术量的25％。实施医保总额预算后，住院均次费用下降了11％，均次药费下降了5％。“能用X光检查的，就不做CT，更不做核磁共振。”时任该院院长说。

　　2010年，在病人数量增长10%的前提下，上海的药品费用增速从往年的10%降至3%-4%。

　　但是，将医保总额预付给具体的医疗机构，需要具备的条件非常多，比如患者与医院相对稳定的联系，医保和医院的谈判机制等，或许我们还未完全具备。

　　中欧国际工商学院客座教授蔡江南认为，只有当病人与医疗机构——最好是大型医疗联合体——保持一种稳定的联系时，后者才能够承担医保总额预付带来的风险。

　　亟待精细管理

　　复旦大学医院管理研究所所长高解春认为，由于医疗费用是由医患之外的第三方（医保）支付，必然存在浪费的倾向，而后付制很难防范这种道德风险，因此总额预付制度必须推行，但同时也必须完善。

　　镇江卫生局局长林枫指出，预付制实质上是预算制，它要求总额预算下按某种方式付费。作为与总额预付配套的精细化管理，分别有按工作量、按人头、按病种付费。

　　按工作量支付可能诱导医院挑选病情简单的患者进行诊疗，按人头预付比较适合医患关系相对固定的基层医疗机构，按病种付费最为先进，但要求很高的管理水平。

　　镇江很早就实行了“人头点数法”，对医疗机构而言同一个病人只计算一个人头，财政补助与医保支付按此标准给与，而不是单看就诊人次和开药数量。

　　高解春表示，除了上述付费方式的改革，医保的精细化管理还要做“分类给付”，比如同样的症状，拍X光片和做CT的报销比例不同；CT检查结果呈阴性和呈阳性，获得的医保给付也不同，这样还能大幅提高医保基金使用效率。

　　精细化的给付方式，需要科学的核定为基础。据悉，上海已委托复旦大学数学学院，为各家医院量身定制个性化的数据模型。

　　高则指出，分类给付也适用于针对不同的医疗机构付费。比如对一些康复机构，给予一定比例的报销来分流患者，既能提高医保基金的使用效率，也让像秦岭父亲那样的重症病人安心享受到临终关怀。

　　不过相关举措，都有赖医改的长期努力。

　　(来源：21世纪经济报道)