共和党在国会和竞选中，公开扬言只要有机会就废除这项法案。11月的大选正在使这一威胁变为现实。攻击这项法案的战斗将在最高法院上演。主要的问题是，国会是否会有权惩罚不购买医疗保险的那些人，这就涉及到所谓的“个人授权”。但是，法院还将面临其他问题，法律能否强迫政府扩大医疗补助；如果“个人授权”被废除，那么这项法案的其余部分还能站得住脚么？甚至整个法案是否应推迟到2014年个人授权生效之后？与最高法院的论证相呼应，大型集会也将风起云涌，但汹涌的愤怒掩盖了一个日益明显的事实，美国的医疗保险正在发生变化，并且是向好的。这并不是因为这项法案的顺利贯彻。

　　去年10月，奥巴马取消了一项不切实际的保险计划，这项计划要为疗养院和其它类型的长期护理付费。允许个人买保险，州交易所必须在2014年开放。届时，“个人授权”也将付诸实施，各州的进展

　　却相当缓慢。一些州政府避免把交易所作为一个原则问题，而另一些州政府则在等候更多的相关信息。

　　今年3月12日，卫生部发布了新的相关条例，但即使满满644页的规定也留下许多悬而未决的问题，其中包括保险公司准确的覆盖范围是哪些。尽管如此，卫生部还在继续缓慢推进。这项改革可使26岁以下的孩子在他们父母保险的覆盖之下。保险公司必须投入至少80%的费用用于医疗保健，而不是用于行政管理费用或边际利润。而且从9月起，保险公司必须以一个明确且可比较的方式展示他们的产品。

　　船已离港

　　从长远的观点来看，更有趣且重要的是，奥巴马医保改革开始改变医疗保险的结构。先前，美国巨额奖励那些有钱的“爱心使者”，却不把这部分巨额奖励用于患者的康复。这一做法昂贵且低效。奥巴马的法案是解决这一问题的征兆。成百上万的美国人买不起保险。但是，这个法案在修补医疗保险刚愎自用的动机方面却有些不明智。卫生部发布了一个方案，奖励那些为老年人提供保险计划和为病人按照医疗保健制提供良好实惠护理的医院和医生，称之为“负责任的医疗机构”（ACOs）。同时，有多项措施鼓励诊所协调整合不同医生和专家的服务。据悉，10月份，老年人医疗保险将对那些照顾心脏病患者优秀的医院给予更多的奖励。

　　在这方面，私营公司走在了前面，早在奥巴马医改之前，就已经开始采取类似的做法。一些保险公司和医院创建了他们自己的和医改有所区别的可靠保健机构名单，其它的保险公司和医院也在尝试新的支付方式，马萨诸塞州蓝十字蓝盾保险公司奖励照料患有慢性疾病病人的医生和医院。美国最大的保险公司联合健康，在众多的医院中引入按业绩计薪合同。到2015年，这份合同将覆盖一半以上的联合健康的员工。

　　更引人注目的是，保险公司开始提供服务以及为之支付。例如，联合健康已经为很多自己公司提供的医疗保健而买单。这些变化可能最终推动了一个较大的转变。2010之前的3年是半个世纪来医疗支出

　　增长最为缓慢的3年。这主要是由于经济低迷，但也并不完全是这一原因。人们选择医疗服务更多的从医院转向了较便宜的医疗机构。此外，单位的医保方案不够慷慨，患者只好消费更少的医疗服务。为此，

　　保险公司研发了相应的保险产品，在病人购买服务前帮助其更明智地选购。但要使占国内生产总值18%的医疗支出真正削减，必须规范当前的试验方案。这是不容易的。作为一研发机构的凯撒家族基金，其

　　总裁翟沃？奥德曼警告说，很少有证据表明，一项试验比另一项试验更好。医疗保险和医疗补助前首席负责人唐纳德？贝里克说，公共和私营部门必须采取共同的措施来判断哪些政策是成功的。