人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍，国际上，医保付费方式改革的趋势是，首先，要对医院进行总额预算管理和控制；其次，对住院病人，报销的方式是按病种组进行付费，对门诊，报销方式是按人头付费。

　　而我国，国家层面从去年起出台的一系列文件也框定，医疗付费改革的大方向是，门诊按人头付费；住院按病种付费。并在此基础上，对医院进行预算精确化管理，探索总额预付。

　　按病种付费可能是改革中迈出的较大步伐。北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕把这种付费方式称为“一口价”的打包付费模式。也就是，某一种病，医保机构和医院谈判出一个价格，今后，凡是这种病，医保就以这个价格为基础，加权病人年龄、并发症的因素，来进行支付。

　　顾昕说，这种支付方式最大的好处是，能有效控制诊疗费用，因为过度诊疗的费用必须由医院来扛。但也有可能出现推诿病人的现象。

　　两种支付模式试水

　　在北京，从去年起，已经在6家三甲医院，对108个病组，试水住院病人按病种付费的医保支付模式。北京市卫生局巡视员邓小红说，试点的病种都是一些常见病，占到目前医院住院病例的40%、费用的50%。

　　邓小红介绍，6家医院陆续展开住院按病种付费的试点，截止5月31日，按病种付费的病例已经有1.6万余例，覆盖了106个病组。最重要的效果是，医院平均医疗支出下降了18%。

　　按照制度设计，下降的18%可以交由医院支配。在邓小红看来，从现有的效果看，按病种付费实现了政府和病人没多掏钱，但医院却有了盈余的三赢效果。

　　邓小红认为这笔收益如果用于提高医护人员的待遇、体现他们的劳动价值是非常有意义的。按照北京市发改委对医院劳动力成本的核定，一个一级护理的护士，一天的费用7元钱。

　　卫生部门多次要求价格管理部门提高诊疗费用，但由于有药品、检查、耗材在拉升着就诊费用，要价格管理部门提高医护人员的诊疗费用不现实。价格部门对卫生部门要求提高诊疗费用的报告也屡屡不做回应。

　　邓小红说，去年，她曾和德国一些医院的管理者进行过交流，在德国医院的支出中，61%的费用是支付给医生护士的人工成本，药品和耗材的支出只占4%。而在北京，支出比例正好与德国相反，以2010年的数据为例，当年北京医疗支出中，护理费、手术费、诊查费等医护人员的费用才占到9%，药品和耗材，占到了67%。

　　现实的情况是，护理费、手术费、诊查费等诊疗费较低，要想通过价格管理部门调整医护人员的诊疗费用可能性不大。所以在邓小红看来，按病种付费带来了就诊费用的总体下降，如果用于弥补诊疗费用的不足，比让大夫通过卖药、卖耗材更能体现他们的价值。

　　邓小红说，过去医院都有“好科室”和“坏科室”的差别，好科室是指外科、骨科这些可以做手术，用耗材，开检查的科室，而坏科室是指儿科、皮肤科、精神科等开药和做检查不多的科室。而试点按病种收费后，好科室和坏科室的的差距在减小，也提供了医护人员的积极性。

　　与北京的按病种付费方式不同，上海尝试的是医保费用总额控制的模式。