直至2011年，上海全市的三级医院都实现了总额预算和预付制度。同时在总额预付的大框架下，也有按病种付费、按服务单位付费作为细化的管理手段。

　　周海洋说，上海医保支出采用总额预付模式的效果是，控制了医疗费用的过快增长。近年来，上海市医保预算的增长是11.5%，远低于2001年那次30%爆发式的增长。

　　费用控制会不会导致推诿病人

　　一些专家认为，不管是北京的按病种付费，还是上海的总额控制，都在给医院传递一个信号，要控制费用，不然超出部分就得自己扛。这类信号背后的风险是，医院有可能为了控制费用，推诿病人，抑或是医疗质量受到影响。

　　对此，不管是政府管理部门，还是政策的执行者医院或医保部门都认为，在制度设计中，应该考虑到这一因素。礼来公司中国副总裁邢军博士说，一些发达国家的经验是，建立监管部门保证医院的服务质量，防止推诿。

　　北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕进一步给医保支付改革提出细化的建议。比如，住院按病种付费的模式，会不会导致给医院这样的暗示，收一个病人，就可以得一份钱，所以该不该住院的，都安排住院。

　　在顾昕看来，这样的问题很好化解，如果病人在短期内两次住院，那么就要对住院效果进行评估，如果是第一次的原因，没治好病人，就让病人出院，那么就可以拒付第一次住院费。如果是第二次的原因，没有住院必要却收治病人，那么就可以拒付第二次住院费。

　　再有，据顾昕了解，在一些改革试点的地区，预算外结余的资金并不都留给医院，最多只有40%留给医院支配。40%的资金难以调动医院的积极性。有的试点地区，即便超了预算，也不是医院完全埋单。最终的结果是，超支了医院不负全责，结余了也不能全部支配，医院控制费用的积极性不高。他建议，应该通过提高医院的责权利，来倒逼医院提高管理水平，控制费用。

　　邢军认为，一套行之有效的奖惩措施才能真正激励医院。

　　顾昕说，医保付费改革的复杂性导致制度设计会有不合理的地方，制度设计部门要注意进行调整。

　　人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏说，不管是北京试点的按病种付费，还是上海的总额控制，任何一种单一的付费方式改革都不能支撑起医保的大盘子，改革需要的是一整套的支付制度。（来源：中国青年报）