网易另一面专题：医保不联网就是抢劫外地人

　　近日，在深圳市社保局公开征集意见的《深圳市社会医疗保险办法(修改稿)》中，“医保缴费中断超过3个月，连续缴费清零”等新规定引起众多网友的讨论。社保局相关负责人随即澄清称：缴费中断3个月个人账户不仅不会清零，还能转移和继承。然而，在没有全国统筹的基础上，“各地为政”的医保制度带来的只有极大的不公平。

　　一、医保制度按阶层分类保障水平本就不同

　　城市农村医保制度差异巨大，农村人均卫生费仅有城市的1/4

　　我国现存三种不同的基本医保制度。三种制度按照人群和城乡分为：城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。其中，职工医保从筹资到支付水平到医疗资源利用的情况都是较高的，而居民医保筹资支付水平和医疗资源利用就明显低于前者，新农合是最低的，它的医疗资源利用主要是乡镇卫生院和村医，就目前而言，中国乡镇卫生院和村医的人力资源确实亟待提升。

　　由于目前新农合的主要管理由卫生部牵头，城镇职工医疗、城镇居民医疗由人社部负责，且三者的报销目录、报销办法、报销水平都存在较大差异，中国医保制度至今未能实现全国统一。

　　从卫生部公布的医疗费用数据上也可以反映出城乡之间二元结构的巨大差距。2009年，全国人均卫生费用为1314元，其中城市人均费用为2177元，而农村只有562元。农村人均卫生费用大约只有城市的1/4，这种差异直接体现了城乡医疗保障水平的差距，并不是人口本身健康水平之间或医疗需求之间的差异。

　　占全中国人口数1/6的庞大流动人口中，仅小部分人群有机会享受与城镇职工相同的医保待遇

　　我国城镇化的加速推进，人口流动性非常强，2011年，中国流动人口达到2.3亿人，占总人口的17%，即每6人中就有1人是流动人口。面对如此庞大的人群在异地看病，目前中国的现行的医疗保障体制和政策似乎很难适应两大重点流动群体的要求，第一个是在城乡之间务工的人群，由于他们的就业和身份的变化，还有跨地区的流动，使这类人群不得不面对在不同的医疗保险制度之间如何转移衔接的问题。第二个群体是退休老人，随子女异地居住了之后，享受了医疗服务，但是他的医疗保险的关系在其他地区。

　　按照现行政策规定，流动人口办理城镇职工基本医疗保险必须以签订劳动合同为前提，才可以不受户籍限制，享受与城镇职工同样的医保待遇。然而，只有那些在具有一定规模的外企和民企中工作比较固定的人群，才有机会享受这一医保政策，大部分人都被排除在外。

　　非户籍人员只能由用人单位为其选择参保类型，一些企业甚至不愿意为农民工办医保

　　根据人力资源和社会保障在2012年6月5日发布的《中国2011年人力社保事业发展统计公报》显示，截至2011年，我国农民工数量达2.5亿人，其中外出农民工约1.6亿人。这一巨大的群体本应按照签订劳动合同的正规途径，享有城镇职工医保待遇。然而，因为参加城镇职工基本医疗保险，意味着企业必须增加一笔不小的负担，而由于大部分农民工所从事的建筑施工、制造、服务业都具有较强的流动性和不稳定性，一些企业因此不愿主动为农民工办医保。

　　另一方面，即便是以引起较大争议的《深圳市社会医疗保险办法(修改稿)》为例，其中规定“用人单位应为其深圳户籍的职工参加综合式医疗保险，并为非户籍人员选择参加综合式医疗保险、统筹式医疗保险、绑定式医疗保险。”非户籍人员只能由用人单位为其选择参保类型，在市场的现实状况下，企业想要控制自身成本而为员工选择缴费最低的保险类型，这样的情况并不少见。

　　二、户籍制度让迁徙的农民工蒙受损失

　　各地经济差异导致医保财政补贴差距大，外地务工人员医保管理分散多数人白交钱

　　由于医保水平与当地社会发展水平相适应，在中国典型的二元经济现状下，城乡二元经济、地区二元经济必然导致了发达地区对医保的财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此，身份不同，地域不同，医疗保障水平也不同。持发达城市户籍的居民到外地就医，回本市报销，远比外地人在本市报销容易。

　　这些阻碍造成的直接后果就是流动人口无法便捷地享受医保制度，在外地看病的资金成本较高，以此形成的户籍壁垒，造成各地对于外来务工人员的医保政策至今仍处于分散管理的局面。同样以深圳市为例，只有缴费最高的综合医保拥有个人账户，因此即便早在1998年国务院就已颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》称：“职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存”，但大多数没有参保综合医保的外来务工人员只能将已缴纳在医保白白“贡献”出去。

　　医保关系异地转移困难，农民工无法将医保转回原籍，只能选择缴纳两份保险

　　面对跨地区医保的“户籍壁垒”，2012年4月1日，北京市社保局颁布新规：“在北京工作的外来务工人员，将被纳入北京市城镇职工基本医疗保险制度体系。”新医保不仅使门诊医疗费(达到起付线)可报销90%，大病医疗也能报销85%，表面上比此前仅享受“大病医保”的新型农村合作医疗保险要划算的多。

　　但由于农民工流动性较大，且目前医保关系异地转移接续比较困难，在北京参加新医保的农民工在回家之后有可能不被纳入当地职工医保中，所以很多农民工更青睐新农合。面对异地工作且要上两份保险的不合理性，以及异地就医存在着监管难度较大、医疗费用结算滞后、个人医疗负担偏重等问题，恐怕只能通过“分级政府、分级财政、分税制”这样的体制原因来解释。

　　三、动辄以骗保为借口实际是不想管

　　缴费中断3月即清零是为防止外地人骗保，实际上是以“侵占其他参保人利益”逃避支付大病的借口

　　在解释《深圳市社会医疗保险办法(修改稿)》中提到的“缴费中断3个月即清零”的说法时，深圳市社保局新闻发言人黄险峰称：“3个月时限已经考虑到员工换工作的实际情况，如果时限设定太长，会给一些参保人可乘之机，少缴医保，不利于基金稳定。”而此前，北京市劳动和社会保障局也于2004年下发《关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知》中规定：“患有恶性肿瘤进行放射治疗和化学治疗以及进行肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗等不具有劳动能力的外地来京人员，不属于本市基本医疗保险参保范围，其发生的医疗费用统筹基金和大额互助资金不予支付。”