社区门诊报销医保惠民新探索

向日葵保险网

[导读]：从6月1日开始，城关区城镇居民医保参保人员只要与先行试点的32家社区医疗机构签约都可以享受门诊报销。

　　城关区医保局的做法是，参保居民特殊疾病和住院以外的一些常见病、多发病均可任意选择在离居住地较近的社区定点卫生服务机构就医，凡是符合基本医疗保险支付范围的药品费用、诊疗项目费用，由普通门诊统筹基金按规定给予支付。参保居民在一个自然年度内因疾病发生的门诊医疗费，门诊统筹基金起付标准为50元，起付标准以上的费用，门诊统筹基金按50%的比例支付，当年最高支付限额为125元。

　　支付比例就低不就高

　　城关区在统筹基金支付比例上目前选择了最低的标准。报销比例偏低，也让一部分患者认为此次医保新政有鸡肋之嫌。

　　陈远征家在城关区雁儿湾附近，全家五口人，其妻、儿和母亲三口人参加了城镇居民基本医疗保险。6月2日，陈远征去了拱星墩一家试点社区医疗机构咨询后获悉，“一年最多报销125元！”陈远征觉得这个支付比例有些偏低了。今年5月初，他的母亲感冒咳嗽，去社区卫生服务站就诊，输了两天液，开了一盒口服药，就花费了将近300元。对于老年人和儿童这些体质较弱的群体，也许看一次病就把一年的医保用完了。

　　6月3日上午，张勇武来到嘉峪关北路社区卫生服务站就诊，他患有心脏肌血不足，要求医生给开一些保护心脏的常备药，自己花了175元，统筹了125元，一年的医保，一次性就支付完了。

　　嘉峪关北路社区卫生服务站负责人朱韶琴说：“来这里看病的患者都说这个政策非常好，就是感觉报销的有点少了。”

　　曾一洺解释说，实行“人头测算、总额预付”为模式的居民普通门诊统筹制度是兰州市城关区医疗保险局的一项创新，是指医保经办机构对社区定点医疗机构为参保人提供的门诊服务，按一定的标准计算年度付费（包干）总额，事先预付，并按季度（月、年）考核付费的一种支付方式，目标是建立起风险共担机制和医疗机构的自我约束机制。因此，为了医保资金的安全运行，现在在试点阶段设定了一个封顶线125元。

　　其实，在全国其他省市，试点起步阶段均设定了封顶线，例如海南省在一个结算年度内，参保人员在定点医疗服务机构发生的符合规定的门诊医疗费用，普通门诊统筹资金报销40%，个人支付60%，但每次最高支付限额不超过30元，年最高支付限额累计不超过200元。“而目前支付标准最高的上海也是历经3年试点才达到现在的水平。”曾一洺说。