样本一人保“插足”基本医保“湛江模式”推向全国

　　新医改方案正式实施以来，政府委托商业保险机构经办社保项目的试点，在全国一些地区推广，其中影响最大的当数人保健康的“湛江模式”。

　　2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。为了进一步改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等状况，湛江市决定引入商业手段，携手人保健康为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务。“湛江模式”最核心的做法，就是从现有的社会保障基金存量中，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%拨出，用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。湛江市城乡居民医疗保险的参保人在每人每年同样交20元保费，不用多出一分钱的情况下，保障额度却在逐年大幅增加：从2007年的1.5万元，到2009年的5万元，再到2011年的10万元，

　　据介绍，“湛江模式”之所以成果显著，其要义是合署办公，并驻费用审核和医疗核查等专业人员。商业保险公司通过建立实时动态的信息共享系统和药品诊疗目录系统，强化对定点医院医疗服务的有效约束和监管，进而实现对就医行为的全过程监控，有效控制挂床、小病大治等不合理医疗行为。由商业保险公司对不同医院实行差异化起付标准和报销比列，以起到引导群众合理就医，促进重点医院和基层医院资源合理配置的作用。

　　政协委员、人保集团董事长吴焰在2011年、2012年的政协提案中连续两年提及“湛江模式”。在2011年的提案中，吴焰列举了“湛江模式”的几大优点，一是实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而居民保障金额大幅提高”，最高保障限额比过去提高4~5倍；二是极大地方便了群众看病就医，通过构建一体化服务平台，改变了过去医疗保障体系运行不透明、不阳光以及层层审批，环节多、周期长的问题；三是提高了公共服务的效率和质量；四是有限的医疗资源得到充分的利用。

　　“湛江模式”探索了欠发达地区医改建设的新路子，成为商业保险参与新医改建设的典型样本。不过，在发展中也存在难题，保险业内人士认为，“湛江模式”对政府依存度高，推广力度与地方政府的支持密不可分。对此，吴焰在2011年的提案中也坦言，由于理念和认识上的差异，“湛江模式”也存在不同的声音，如个别政府部门和少数地方政府对引入保险公司参与医疗保障体系建设还存在顾虑，认为社会保障工作是政府的事，应由政府主导和具体实施，其管理和服务应由政府统一承担，不必引入社会资源等。