镇江市医疗保险待遇支付政策解读

　　一、镇江市医疗保险制度改革历程回顾

　　镇江市自1995年在全国率先启动医保改革。改革历程大体可分为5个阶段，每个阶段的改革重点各有不同，归纳起来分别是：建立制度、收支平衡、完善机制、走向全民、发展社区。

　　（1）起步试点阶段（1995-1996年）。按照国家四部委《关于职工医疗制度改革的试点意见》（体改分[1994]51号）精神，建立了社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险新制度，实行了医疗费用的分担机制和医患双方的制约机制，按照门急诊均次费用和平均住院床日费用标准，对医疗机构采取了“定额结算”办法，有效遏制了医疗费用的过快增长，职工的基本医疗得到保障。但是由于缺乏经验，保险待遇水平过高，统账比例不尽合理，医疗费用的总额控制与管理手段尚显不足，社会统筹基金的收支矛盾曾经一度比较突出。

　　（2）探索调整阶段（1997-1998年）。在认真总结前两年经验和问题的基础上，对社会统筹与个人账户结构进行了优化，适当加大了个人医疗费用分担比例，设立了基本医疗保险基金支付封顶线，建立大病高额医疗费用统筹补充保险。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，采取“总额控制”的医疗费用结算办法，加强基金支付的宏观控制，取得了明显成效，初步实现了个人账户和社会统筹基金的“收支平衡”，医保制度开始转向良性轨道运行。

　　（3）完善优化阶段（1999-2001年）。1998年底国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，2000年国务院召开了城镇职工基本医疗保险制度和医药、卫生体制改革工作会议（简称“三项改革”），全面推进医疗保险制度改革。镇江在医疗保险制度改革取得初步成效的基础上，根据国务院《决定》，结合镇江的实际，大力推进“三项改革”，不断优化完善运行政策。实行基金“单基数”征缴，退休人员不再缴纳基本医疗保险费，医疗费用由社会统筹解决。完善基金运行模式，参保人员年度内累计医疗费用进入统筹后，对门诊和住院采取不同的支付比例，适当加大对门诊医疗费用个人支付比例；实行了离休人员医疗经费单独统筹管理。在坚持全市医疗费用“总额控制”的基础上，实行了融病种付费、定额付费、项目付费、人头付费为一体的复合式付费方式，对医疗费实行多维的、弹性的、科学合理的控制与补偿。设立了医疗保险定点药店，促进了医药竞争。医疗保险运行更趋平稳、健康，城镇职工医疗保险制度改革取得了阶段性成果。

　　（4）创新跨越阶段（2002-2004年）。在城镇职工医疗保险制度改革取得阶段性成果的基础上，2002年镇江实施了社会医疗保险办法，将医疗保险覆盖范围由“城镇职工”向社会其他人员扩展，改革实现了历史性跨越。此后几年，镇江进一步创新发展，先后实施了住院医疗保险办法、合作医疗保险办法，建立了面向城乡困难群众的医疗救助制度，到2004年初步形成较为完善的多层次的社会医疗保障体系，率先在制度上覆盖全体城乡居民。实施了医疗机构分类定点和医疗保险定点医师制度，完善了定点医药机构申报、年检、检查、考核制度，形成了医保定点准入与退出的竞争机制。医疗保险制度改革继续保持良性、健康发展。

　　（5）深化发展阶段（2005年以来）。镇江坚持多层次保障策略，进一步完善政策体系，提升人口覆盖，实施了“人人享有医疗保障”工程，努力将更多的人纳入医保体系。探索医疗保险与社区卫生服务相结合，建立社区卫生服务引导机制，发挥社区卫生服务机构“6+1”作用，实施医疗保险社区卫生配套政策，利用社区卫生服务机构为参保人员提供便捷的经办服务。2007年，通过对医保制度改革以来的相关政策进行归并、整合，修订实施了社会医疗保险、社会医疗救助两个办法，进一步完善了“保险+救助”的多层次、一体化保障模式。

　　目前，镇江市多层次医保制度体系构成为：一是基本医疗保险制度，包括：统账结合基本医疗保险（原城镇职工基本医疗保险），覆盖人群由城镇职工，向灵活就业人员、个体从业人员、乡镇企业职工等城乡各类人员开放。居民基本医疗保险，覆盖人群包括未参加统账医保的农民、城镇居民，以及在校学生、居民子女、企业职工供养的半劳保人员等城乡各类人员。重点解决参保人员大病、住院医疗保障问题，同时兼顾门诊医疗，并入整个社会医疗保障体系统一管理，并与基本医疗保险之间建立了相互衔接、相互转换的政策接口。二是补充医疗保险制度。主要有：大病高额医疗费用统筹、特殊医疗补充保险、住院医疗补助保险，并面向全体参保人员开放。三是社会医疗救助制度。救助对象包括城市低保人员、城市三无人员、特困职工、农村低保人员、农村五保户、在乡精简老职工以及政府集中供养的孤残儿童等民政福利对象。

　　二、镇江市医疗保险待遇支付相关政策解读

　　1.什么是医疗保险？

　　医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用支出而建立的一种保险，是抵御疾病风险的手段之一。医疗保险与其他同类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人因患病到医疗机构就诊而发生医疗费用后，由经办医疗保险的机构按照合同约定的给付办法给予一定的经济补偿。

　　2.什么是社会医疗保险？

　　社会医疗保险是通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。我市现行的社会医疗保险包括：统账结合基本医疗保险（原城镇职工基本医疗保险）、居民基本医疗保险、大病高额医疗费用统筹、特殊医疗补充保险、住院医疗补助保险、社会医疗救助。

　　3.社会医疗保险与商业医疗保险的区别？