浅谈医保病人住院人次费用增长的原因及对策

　　余刚周太平龚固兰

　　（江津市城镇职工基本医疗保险管理所）

　　城镇职工基本医疗保险实行“低水平、方覆盖、财政不兜底”的政策。实现收支平衡是医保改革顺利推进的必备条件。基本医疗保险改革运作以来，在保障职工医保待遇，减轻财政负担等方面显现明显效果。但医保病人住院平均人次费用大大超过公费医疗的平均人次费用，如果增长幅度超过了医保基金的承受能力，势必影响医保改革的顺利推进。

　　据某县级市调查统计：实行医保前，1998年平均住院人次费用为1777元，1999年平均人次费用1970元，增长10%；实行医保后，2000年平均人次费用3276元，比上年增长66%，2001年平均人次费用3607元，比上年增长11%。根据医疗机构类别分析，二级医疗机构费用增长较快，二级医院2000年平均人次费用3849元，比医保前的1999年增长79%，2001年平均人次费用4770元，比上年增长24%。住院人次费用的过快增长，势必导致医保基金支出增长过快，如不控制在适当的水平，医保基金收支不能平衡，不仅参保职工基本医疗待遇得不到保证，医、保、患三方矛盾日益突出，而且严重影响医保改革及医疗卫生体制改革的进程，乃至造成新的不稳定。就拿该市的情况看，2000年医保基金收入835万元，支出620万元，略有节余，而2001年医保基金征收1941万元，支出1850万元，收支余额逐年下跌，如不及时控制，将出现“红字”。

　　一、住院人次费用大幅度攀升的原因分析

　　（一）正常增长因素

　　一是医疗消费水平的提高和医疗科技的发展必然提高医疗支出水平。随着人们生活水平的改善，健康意识增强，系统的健康检查越来越引起人们的重视，医疗消费占生活消费比例日趋增大；人口老年化的加重，老年性疾病相对增多，某些疾病早期治疗增多；医学科技日新月异，高科技医疗设备、高分子医用材料、新药、特药等的开展应用必然增加医疗费用的支出。

　　二是医保改革后，“小病进药店、大病进医院”，客观上增大了住院人次费用。由于医保改革与公费医疗相比的一个重大突破是设置了门槛线，在门槛线左右的患者考虑住院不合算，个人支出比例超过报销费用，所以以门诊或药店解决问题。住院的病人往往是大病、危病、重病或住院时间较长的慢性病。据统计，医保前1999年住院人次4520人次，而医保后2001年为3467人次；1999年公费医疗人次费用最低为320元，2001年最低为534元。

　　（二）非正常的费用增长

　　一是诸多客观情况加大了医疗成本，增加了医疗支出。部分医生对临床“基本功”的认识、理解、掌握和应用比较淡漠，过多的依赖实验室检查和高、新、精、尖的和特殊仪器的检查；抗生素的临床应用针对性不强，联合应用不当，甚至滥用，均时有发生；国内新药的研究，开发与应用之周期性缩短，少数“新药”的出现与误导，加上流通领域的不健全，药品价格很难理解，但又必须接受；一次性医用高分子材料是临床的需要，但过早地停用国家允许的医用材料，享受者只有被动接受；进口的医疗设备、医用材料的使用增大了医疗成本。

　　二是医疗机构为自身利益，采取不当手段增大医疗支出。部分医疗机构为了生存和发展，乱收费、乱施检、乱用药的现象时有发生，尤其对医保病人，利用公费报销病人不关心费用、监督不力的空子，采取乱收费，重复检查，高档用药，延长住院时间，挂牌住院等办法增加医疗收入。一些医务工作者为了谋取私利无视政策和制度规定，弄虚作假，将自费药品变换成报销药品，套取医保资金，加大住院人次费用。如某病人，住院治疗49天，仅棉签费用154元；一个单纯阑尾炎病人，作CT检查3次，花去医疗费4000元左右；一个腹痛病人，单用干扰素、胸腺肽等药费就达1000多元。又如，一病人回家休息一个多月后依然按住院对待，继续收取住院费。去年该市在年度检查中有80%医疗机构存在严重违规现象。