医疗保险理赔知识讲堂

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[导读]：两个月前，胖虎在平安人寿购买了一份商业保险，其中有医疗保险。前几天，他看到自己的好朋友小龙人在报纸上讲解保险服务。于是，他拿着自己的保单找到小龙人，希望能从他那里多了解一些保险理赔方面的知识。

　　Tip：门诊病历，由患者自己保存；住院病历，由医院病案室保存，出院后可复印；门诊费用发票和住院费用发票，作为报销凭证请妥善保存发票，遗失不补；明细清单，住院费用对应清单，在医院结算处或信息打印，为理赔重要参考依据；常规资料，如身份证明、保单、银行卡或存折，需提供原件。理赔资料是保险公司审核依据，如提供的材料完整齐全，会大大提高理赔时效。

　　胖虎：“我的一个同事，曾经办过一次医疗险的理赔，我看到他的理赔通知书上有一个自费部分，好像是没有赔的，那是为什么呢？”

　　小龙人：“目前的多数商业医疗保险，对于所发生的医疗费用赔付范围，是与当地医保范围一致的，而医保对于医药费用，都分了甲乙丙类别，分别代表不同的报销方式。所以在理赔结论通知书上所述的“自费部分”就是根据当地医保规定属于乙类个人需要支付的部分，以及丙类根本就不属于医保报销范围内的费用，这部分费用也不在保险的理赔范围。对于此项，客户在医院住院的时候，可向医院表明购买了商业保险，报销范围与社保一致，医生也会帮助客户注意用药范围的。保险理赔是有限额的，买的保额、份数不同，赔付金额也会不一样。如果合理费用是在各项限额内，实际发生费用按条款进行理算；若合理费用超出限额，则只能按限额给付。对于第三方已报销部分，保险公司只会对第三方报销后的余额进行理算。”

　　Tip：目前各地医保报销比例：医保甲类药品大多可直接报销，乙类药品客户先自负一部分后进入报销、丙类药品医院不予报销；检查治疗项目也有以上分类。因此，可与主治医生沟通，尽量使用医保范围内用药，以免个人自负金额过大。

　　胖虎：“我身边有很多人都办理了医保、农合或单位福利，出险后应先到保险公司报销，还是先到第三方进行报销？”

　　小龙人：“如果办理了医保、农合，首先需要了解报销政策，第三方报销机构是否接受保险公司分割单，也就是保险公司报销以后的证明，如果接受保险公司分割单，可先行在保险公司保险，因为保险公司理赔后会将原始发票将存档保存；如果第三方报销机构需要原始发票，则建议到第三方报销，由第三方出具报销分割单，结合发票复印件办理理赔。并出具报销分割单，分割单与发票复印件一起在保险公司办理理赔。通常后一种方式对客户来说更有利。

　　费用报销的保险，如果有单位先报销了一部分，原件就会被单位保留，到保险公司理赔的时候可以提供发票复印件和单位报销后开具的分割单原件，明确已经报销的金额和报销比例，同时加盖单位的财务专用章，保险公司可根据合同以余额进行理算；如果是津贴型险种，就可以不用发票原件，用复印件可以申请理赔。”