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太平洋保险被指存霸王条款只赔医保内用药
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[导读]:一个人挑战存在于保险业的“霸王条款”,耿建军早就记不清到底开了多少次庭。但整个案件梳理下来,最大的焦点是“医保”俩字:第三者责任险中“不属于医保规定范围内的费用,保险人不负责赔偿”的医保到底是指哪个“医保”,社会医疗保险还是商业保险?就此双方展开了一次次交锋。

  这次交锋的结果是,法院认为“不属于医保规定范围内的费用,保险人不负责赔偿”的约定,意思表示不明确,没有法律约束力,判定耿建军胜诉,太平洋保险应当理赔医保外费用。

  2009年4月份,太平洋保险上诉,第二次聚焦“医保”。

  这次,太平洋保险改变了之前的说法,认为在我国所谓医保,就是指社会基本医疗保险,不存在商业医保的概念。若支持耿建军的主张,便“颠覆了我国保险赔偿的基本原则”。

  这次法院下达终审判决书:因国家对社会医疗保险用药制定了药品目录进行规范,因而存在用药费用的标准,而商业医疗保险并不存在统一的赔偿费用标准。因此,第三者责任险条款约定的保险人对“不属于医保规定范围内的费用”不予赔偿,应理解为保险人对不属于城镇职工基本医疗保险规定范围内的费用不予赔偿,不存在第二种解释。耿建军不服申请抗诉,2011年接到山东省高级人民法院的民事裁定书,其中这样写道:终审判决适用法律确实有误。

  到底是哪个“医保”?最终,太平洋保险支付了“不属于医保规定范围内费用”。
 

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