统筹城乡医疗保险的地方探索

　　最近几年，为解决医疗保险城乡二元带来的上述问题，一些地方先后开展了统筹城乡医疗保险的实践探索。据统计，到2011年底，全国共有5个省级地区（天津、重庆、青海、宁夏和新疆兵团）、41个地（市）级地区和162个县（市）级地区已经开展了医疗保险的城乡统筹，实现了城乡医疗保险的统一管理（行政管理和经办管理）。根据地方情况的汇总分析，全国统筹城乡医保的现状具有如下几方面的特点。

　　多数地区尚未开展统筹城乡医疗保险。目前，全面开展了统筹城乡医保的省级地区占16%，开展统筹城乡医保的地市级地区占28%，县市级地区所占比重更低。总的来说，大多数地区仍然延续城乡制度分设、管理分割的局面。究其原因，一方面，虽然新医改相关文件提出了“探索城乡医保一体化管理、整合医保经办管理资源”的要求，但没有出台统筹城乡医疗保险的具体政策，也未明确医疗保险城乡统筹后管理职能的归属，使得地方仍在观望等待。另一方面，由于城乡统筹后医保管理归属存在争议，一些地方统筹城乡医保的自行探索受到一定的外部阻力。

　　已开展统筹城乡医疗保险的地区，绝大多数将城乡医保管理职能统一到人社部门。已开展统筹城乡医保的地区中，5个省级地区全部是将城乡医保（职工医保、居民医保和新农合）的行政和经办管理统一归属到人社部门；41个地市级地区中有37个地区和38个地区分别将城乡医保的行政管理、经办管理统一归属到人社部门；将城乡居民医保（不包括职工医保）的行政管理、经办管理统一到卫生部门的各有1个地区，分别是嘉兴（行政）、湖州（经办）。另外，大多数县市级地区，约占60%以上将城乡医保行政和经办管理统一归属人社部门。少数地区甚至将民政部门管理的医疗救助职能划归人力资源和社会保障部门，形成整个医疗保障的统一管理。如杭州市于2007年将过去分散在卫生部门的新农合、民政部门的医疗救助的管理职能统一划归人社部门，进行统一管理和经办城乡医疗保障。

　　统筹城乡医保工作通常在统一归并管理职能后，进一步将新农合和城镇居民医保整合成统一的城乡居民医保制度。行政管理职能的统一往往是城乡居民医保制度统一的前奏。大多数地区在统一管理职能之后，进一步整合城镇居民医保和新农合，建立统一的城乡居民医保制度。如宁夏于2010年2月将新农合的管理职能从卫生厅划归人力资源和社会保障厅，实现了城乡医疗保险管理体制的统一，到2010年10月宁夏就出台整合城镇居民医保和新农合的文件，在全自治区范围内建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。杭州市在整合城乡医保管理职能后，于2011年将城镇居民医保和新农合整合成统一的城乡居民基本医疗保险。

　　个别地区甚至进一步将职工医保、居民医保和新农合3项医保制度整合成统一的基本医疗保险制度。如东莞在2004年实现城乡居民医保制度整合统一之后，又于2008年进一步将城乡居民医保和职工医保整合成覆盖城乡各类人群、统一的社会基本医疗保险制度。

　　整合统一后的城乡居民医保制度有一制一档和一制两档两种形式。在省级和地市级地区，大多数地区城乡居民医保制度采用一制两档的形式，即设置两个档次的缴费和待遇标准，由城乡居民自主选择。两个档次的缴费和待遇水平分别与统一前的新农合和居民医保相近。采用一制两档的原因主要是顾及城乡居民经济收入水平的现实差距和制度整合的平稳过渡。在县市级地区，大多数城乡居民医保制度采用的则是一制一档形式，所有城乡居民医保都按一个标准缴费和一个标准享受医保待遇。采用一制一档的地区通常是将县域范围内人数较少的城镇居民医保纳入人数比较庞大的新农合制度，城乡居民统一按此前新农合的缴费标准缴费和享受待遇。

　　部分地区的新农合和城镇居民医保交由卫生部门管理，但职工医保仍由人社部门管理。部分县市级地区（占1/4多）的城乡居民医保制度由卫生部门管理和经办。不过，这些地区的职工医保的管理职责和经办管理仍由人社部门承担。因此，这种形式的统筹城乡医保仅仅是城乡居民医保的统一管理和经办，而不是整个城乡医保制度的统一管理和经办，并未改变两个部门分管医保、医保管理仍然分割的基本格局。

　　少数地区在维持管理职能分割的情况下，探索实行统一的经办管理。即继续维持目前人力资源和社会保障部门、卫生部门分管城乡医保的职能分工不变，但将城乡医保的经办管理进行整合统一。实践中具体有3种方式：一是整个城乡医保的经办管理统一到人力资源和社会保障部门（如福建省惠安县）；二是将新农合和城镇居民医保经办管理（不包括职工医保）统一到卫生部门（如浙江省湖州市）；三是建立独立于两个主管部门之外，政府直管的医保经办机构，统一承担城乡三项医保的经办管理工作（如江苏省无锡市）。