“医生工作站的建立，实现了诊疗信息在定点医疗机构与医保经办机构之间的实时传递，使经办机构能够及时、准确地掌握各定点医疗机构点的就医人次、费用支出，以及患者就诊时间、频次、诊疗项目、发生费用等数据信息，从源头上保证了医保审核的效率和质量，为实现医保基金精确化监管奠定了基础。”孙彦说。
为了实现对医保费用支出的全程监控，北京市人社局建立了医保费用审核结算信息系统和审核结算监督系统，并在全市所有经办机构上线运行。据了解，这套系统可以实时审核发生的医疗费用，逐条分析筛查出的异常数据，并将参保人员重复开药、医生超量开药等违规就医信息及时告知定点医疗机构和参保人员，做到“每笔必查、每天必结、违规必究。”同时，该系统的运用，实现了对医保审核结算的事后监督，强化了定点医疗机构和医保经办部门的基金管理。
为进一步提升医保服务管理能力，北京市人社局通过增设内控机构、规范业务流程、健全处罚机制3项措施，提升了经办机构监督审核能力。他们在医保中心设立了经办管理部和监督检查部，分别对区县经办机构审核质量、定点医疗机构和参保患者诊疗行为进行监督。在市、区（县）医保经办机构，他们增设了分析内控岗；在市医保中心增加20名编制，进行医保数据分析监管，提高了审核效率。同时，他们调整了市、区（县）审核结算工作流程，保证了全市审核标准的规范统一；制定《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》等规章制度，健全了处罚机制。
突出重点向结算改革要成效
在实行总额预付和按病种分组付费的改革过程中，北京市建立了激励与约束并重的医保付费新机制，破除了按项目付费的弊端，充分调动了定点医疗机构加强内部管理的主动性，提升了服务能力和质量，降低了医疗成本，实现了内涵式发展。
同时，北京市人社局还制定了医保基金支付方式改革配套措施，对其他定点医疗机构实行医保基金支出总量控制，按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据定点医疗机构级别承担的服务量，分级下达医保费用增长控制指标，实行属地管理。医保总量控制措施的实施，为确保总额预付和按病种分组付费改革顺利实施发挥了积极作用。
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