据介绍，此前总额控制在福建地区仅在厦门开展实施，“厦门地区经济发展程度较好、财政托底实力较强等都是重要因素。”林绍彬介绍。据其粗略统计，许多厦门医院接收的医保患者中90%以上都参加了城镇职工医保，而在福州许多医院的情况则刚好相反，85%以上的医保病患都属于新农合或城镇居民基本医保。

　　“目前职工医保无论在筹资水平还是报销标准上和新农合及居民基本医保都存在巨大差距，而在县城地区差异就更为悬殊了。”上述负责人表示，因此在其他地区特别是经济欠发达地区全面开展总额控制并不容易，需要大量准备工作，目前还在协调中。

　　北京某三甲医院院长也对记者表示，虽然近期医保部门对其提出了实施总额控制的要求，但经过协商后医院出于该院患者公费医疗比例较大、医保参保患者比例相对较小等角度考虑，目前决定暂不实施。

　　多管齐下落实控费

　　综合来看，大部分医院院长对全面实施总额控制的顾虑，仍在于实际上总额控制目前在医院层面并没有成熟的操作机制，即使有已开展省市地区的试点经验，在试点过程中出现的诸多问题也使医疗机构心中充满疑虑。

　　根据《意见》，总额控制要求各地区以基本医保年度基金预算为基础，确定地区年度总额控制目标并将目标细化分解到各定点医疗机构，并按照结余留用和超支分担的原则，将一大部分医保支出超支风险的承担责任转移到医疗机构。而在医院实际操作层面缺乏相应机制的情况下，总额控制压力往往会继续往下传导到具体的医师、患者和医药企业身上。

　　其中，把医保支出控制指标直接拆解到科室和医师是最简单直接的做法，部分医院甚至把指标分解到具体的病患身上，对医保患者规定了开支额度上限并把超支责任直接和医师考核挂钩，相当于在诊疗过程中人为地把医保统筹账户拆解成了个人账户，北京某地区试点医院医师对上证报记者表示，为了避免出现超支，现在在治疗过程中顾虑重重。

　　据了解，“层层分解”容易造成推诿病人和影响医疗质量的恶果，医保部门已对此多次叫停。但卫计委系统某负责人对上证报记者表示，由于在谈判确定各医疗机构总额控制目标和做预算的过程中服务人次就是基础计算因子，因此在没有成熟操作机制的情况下，医疗机构倾向于采取按人头分解指标等简单粗暴的做法。

　　“抓大放小”则是医院应对控费的另一套普遍做法。据上证报记者了解，现在许多实施总额控制医院负责人每季度都会根据医院季度用药数据，挑出全院季度用药量排行前十的药品，要求各相关科室作为下季度重点削减用药的对象，直接对大额用药进行打压。