广元医保监管建立的竞争、自律和监督三大机制，有力促进了定点医院规范管理，取得了显著成效，被社会高度认可，蒋巨峰省长先后两次批示，其中2011年批示“抓紧总结推广”，中央电视台作了深度报道，国务院医改办领导把我市医保管理办法称为“广元模式”、称赞“在全国具有推广价值”，近5年来，先后有3次在全国、6次在全省不同类型的会议上交流经验。

　　一、创新三大机制破解监管难题

　　创新竞争机制，实行招标准入和末位淘汰制度。广元市自2006年起，在确定“两定点”资格环节和“两定点”履行《医保协议》期间全方位引入竞争机制，使“两定点”单位在竞争中实现医保基金使用效率最大化。一是对“两定点”资格的确定实行政府采购、公开招标。将“两定点”资格的确定纳入政府采购，实行招投标的办法，使过去医保管理部门“要他”怎么做变为现在“他要”怎么做才能定点，观念发生根本变化和重大转折。二是对“两定点”单位实行动态管理、末位淘汰制度。建立和实施动态管理、末位淘汰制度，破除了“两定点”单位过去在行政审批条件下事实上存在的“终身制”，成为强化竞争、做好监管工作的有效措施。根据《医保协议》管理需要，把“两定点”对参保人员服务行为细分为若干小项量化考核，采用现场稽核、明察暗访、年终考核相结合的计分办法，对得分较高的“两定点”单位及先进个人给予表彰。对连续3年考核排位有2次处于后3位的，按3%－10%的比例淘汰。2007年以来，先后有9家定点医院和8家定点药店因综合考核得分较低被淘汰。从2012年起，末位淘汰制度的实施由对医院延伸到医务人员个人，对连续3年考核2次处于后10位的责任医生，取消为广元市城镇医保病员提供医疗服务资格1年。三是对定点医院实行差别化管理。从2009年起，把统筹基金起付标准的确定与各定点医院履行《医保协议》情况相挂钩，落实得好的，起付标准低，反之则高，同时，在原建立的定点服务单位信誉等级制度基础上实行分级管理，按不同等级给予不同的管理措施，以此督促定点医院规范管理。四是对定点医院核定统筹总额多少与其医保管理质量挂钩。在适应定点医院服务能力的基础上，把核定统筹总额的多少与其执行医保政策和履行《医保协议》的规范程度相挂钩。挂钩的主要项目有综合考核排位、社会评价、主要服务指标控制、分级管理评定等级等。2013年在运用综合考核排位这一因素时，增加总额幅度最大的达10.8%，降低总额幅度最大达11.4%，高低相差22.2个百分点。

　　创新自律机制，实行总额控制复合型付费方式。针对医疗保险第三方付费形成费用意识淡薄和道德风险易发的实际，在招标“准入”和“动态管理”的基础上，实行以总额控制为主的复合型付费方式，让定点医院由花别人的钱给参保人员治病不注意节约，变为花自己的钱主动控制不合理费用，浪费空间被大大压缩。一是实行总额控制医疗费用。按照医保统筹基金“收支平衡”原则核定定点医院住院统筹基金控制总额；二是建立激励约束并重机制。广元对定点医院医疗费用实行总额控制比国家文件规定早6年，对执行中暴露出的问题不断改进和完善，并通过年末结算环节鼓励定点医院控制不合理费用；三是强化总额控制的过程管理。我市在总额控制中既注重结果实现，又强调过程管理，从根本上遏制过度医疗。