广元医保事业步入平稳健康和可持续发展轨道

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[导读]：广元医保监管建立的竞争、自律和监督三大机制，有力促进了定点医院规范管理，取得了显著成效，被社会高度认可，蒋巨峰省长先后两次批示，其中2011年批示“抓紧总结推广”，中央电视台作了深度报道，国务院医改办领导把我市医保管理办法称为“广元模式”、称赞“在全国具有推广价值”，近5年来，先后有3次在全国、6次在全省不同类型的会议上交流经验。

　　创新监督机制，建立“五位一体”的医保监管体系。广元在建立竞争机制和自律机制强化管理的同时，建立了“五位一体”的监管制度，运用外部力量来规范“两定点”单位管理。一是社会监督。把“两定点”单位参与竞争的服务承诺、可能出现的违规行为和举报奖励标准向社会公开，将其医疗服务行为置于全社会的监督之下。对违规行为的举报一经查实，在对其扣分和加收违约金的同时，向举报者支付不低于5000元的举报奖金。二是同行监督。同行是专家，引入竞争机制后会成为监督不诚信行为的“冤家”。“两定点”单位为确保不被淘汰，在外部竞争压力下，激发了相互监督的内在动力，都主动关注其它单位是否兑现《医保协议》承诺。三是媒体监督。媒体监督具有较强的影响力，能有效监督“两定点”单位是否诚实守信，对“两定点”单位背离诚信原则的行为向社会曝光。七年来，有1家定点医院在媒体监督曝光后被淘汰。四是专职监督。市医保局以向社会公开招聘的形式组建了一支具有较高专业水平和临床经验的医保专职监管队伍，由这只队伍采用面上普遍监督与个别重点监督相结合，事前监督与事中、事后监督相结合等方式进行监督。五是对专职监督实施再监督。为避免监督者与被监督者“打成一片”，稽核审计机构对专职监管人员的监督情况进行再监督，形成监督与被监督者之间相互制约的机制，确保医保政策在“两定点”单位不折不扣地执行。

　　二、三大成效显现社会广泛认可

　　医保基金支出安全可控。三大机制的建立和实施，促使各医院都主动控制不合理费用，2012年23家定点医疗机构发生的统筹总额比年初预算额低614万元，8家持平，13家超统筹总额683元。对超总额部分按弹性办法结算了288万元，低于年初预算的300万元风险调剂金，转出市外人员统筹费用比年初预算额低300万元。全年支付的统筹总额包括对结余部分的奖励性结算后，仍比年初预算额低856.4万元，加上强化征收的因素，使全年赤字3000万元的预算变为结余2589万元，全年结算额始终小于年初预算总额，确保医保基金支付在可控范围内，医保基金连年处于收支平衡、略有结余状态，累计结余额保持在国家要求的范围内。

　　参保人员明显得到实惠。一方面降低了参保人员缴费负担：灵活就业人员人均年减轻缴费负担近600元；免除了退休人员和城镇居民补充医保缴费负担，在不缴费的情况下一年最多可享受20万元补充医保待遇。另一方面，参保人员待遇水平持续提高：职工医保报销比例在2006年基础上提高了19个百分点，超过81%，大病患者报销率不足90%的补到90%；最高支付限额由2006年的38320元提高到现在的近24万元，增加了6倍。从2012年起，又把新生儿落地的医疗费用以其母亲名义及参加险种的规定给予报销，使广元参保人员医疗保险实现了从“摇篮”到“坟墓”的全程保障。