为什么异地就医报销会这么难？从官方的表述来看，这是因为我国各省份经济发展的差异非常大，各地的医疗消费水平和筹资的水平差异也非常大，完全实现全国各地统一标准、统一报销还有难度。不过在我看来，这并不是问题。在异地就医报销问题上，报销标准完全可以实行属人原则——浙江人在北京医院看病，当然是依照浙江的标准，因为每个省的报销水平都是按照其医保缴纳水平来决定的，而且这种做法可以避免就医套利：假设某地报销比例高，那么就会吸引其他地方的患者，从而给当地的公共资源带来浪费。

　　那么，为何异地就医报销问题一直未能得到解决？在今年的两会上，胡晓义说这是因为“医保基金今年可能突破1万亿，人数和基金规模扩大，风险点也在增多。主要来自医保基金管理者内部，医疗服务机构、药店以及参保人员、患者三方。药店要实现全面联网监控难度较大”。在我看来，这些都不是问题：因为现有的医疗服务机构都是属于属地管理，只要所属地区的医保管理机构认可这些医疗机构的资质，那么他们就可以获得其他地方的承认，在单一制国家的框架下，在理论上认可其合理性并不难；而且从技术上来看，现代互联网技术完全可以满足这样的需求，很多保险公司甚至可以在全球范围内实现异地报销，为什么医保报销就会显得这么难？

　　为此，必须从根源上寻找异地就医报销的问题。顽疾出在哪里？在我看来，画地为牢的社会保障体系是最大的问题。发源于传统计划体制下的现代社会保障制度，本质上是忽视劳动力的自由流动，因此所有的社会保障体系都是属地管理，表面上中国是一个单一制国家，但在社会保障方面的表现却比联邦制还有过之而无不及——目前的社会保障体系统筹层级太低，到目前为止有很多省份的统筹层级还是在地市级，尽管有些省份已经统筹到省一级，但是这与人口在全国范围内流动的现实却有着巨大反差。

　　当然，画地为牢的社会保障体系对地方政府却是有利的。如果目前就实现异地就医报销，那就意味着各地政府的资金存量就会受到严重影响。我们先来做这样一个假设，一位浙江患者在上海看病，按浙江标准可报销额度为10万元；如果能实现异地报销，浙江方面将直接向上海医院，或者是向上海的医保中心支付这10万元，在现有的技术条件下，在一周内实现资金清算绝无难题。但如果是不能实现异地报销，那么患者将自行垫付这笔费用，然后再向浙江方面请求报销，在现有的制度下，至少需要一个多月的时间。这一个多月的时间差，就可以大大缓解各省医保资金紧张的状况。相反，假如现在就能实现异地对接直接保障，那么医保资金困难的问题就会进一步恶化。

　　从这个角度而言，现在异地就医报销之所以成为难题，并不只是因为技术上的难题，同样的贫困地区，金融机构就可以实现全国统一结算，为什么医疗机构就不行？归根结底是经济利益之故，因为金融机构的统一结算可以提高资金周转速度，提高经济效益；而医保的异地结算却会让本地的资金外流，影响当地利益。为此，要在根子上解决医保的异地结算难题，提高统筹层级是不可回避的问题，这样才能抵消地方可能出现的抵制。