九江市从1995年1月1日开始在全国范围内推行医疗社会保险制度。几年来，运转基本正常。职工医疗保障制度带动了企业和医院内部的各项配套改革，医疗保险运行机制、补偿机制和管理制度日臻完善，改革取得了阶段性成果。全市参加医疗社会保险的企业有2060户，参保职工24万人。1997年共收缴医疗社会保险费5462万元，支出医疗保险基金5779万元。较好地保障了企业职工基本医疗。

　　医疗社会保险重点难点问题是医疗管理和费用控制，而管理和控制的核心内容之一是医疗就诊、费用结算制度。几年来，九江市在这方面作了一些有益的探索和尝试，有明显效果。

　　一、以定点医疗为依托，网络结算为手段，建立医疗服务体系。

　　医疗服务机构的设置、分布、认定是实施医疗保险的重要前提之一，它起着双重作用：既是医疗服务中心，又是医疗费用控制的主要关口。因此，对医疗机构承担医疗保险服务如何实施监控、管理尤为重要。在医疗保险实施的初期，为了便于管理，同时又要兼顾参保对象医疗时的方便，九江市对全市医疗机构进行了调查：全市医疗机构共672个，其中企业职工医疗机构319个。根据医疗保险的需要，认定了定点医疗机构608个，其中企业医疗机构255个。定点辐射到乡（镇）和厂矿。社会保险局对定占医疗机构所承担的服务项目、服务质量、服务价格等签定服务合同，实行规范化管理。

　　为了快捷、有效服务和结算，九江市在市级医院全面实现的计算机网络结算，在十几家大中型企业职工医院也实现了计算机联网操作，这些现代化管理手段的使用，为医疗个人账户的瞬时结算、大额医疗费的监控等提供了保障。

　　参加了医疗社会保险的职工患病就诊时，凭《医疗保险手册》、《医疗处方本》到社保定点医疗机构就诊；门诊医疗的，所需医疗费从患者本人医疗个人账户支出，由医院联网计算机直接划账，每月与社保局结算。个人账户金额不足支付门诊医疗费时，由个人用现金支付；住院治疗的，医疗费用从社会统筹基金中支付，由计算机记账，每月与社保局结算，符合医疗保险规定的费用由社保局划拨给医院。

　　完善的医疗服务体系，现代化的医疗费用结算手段，为医疗保险的有效运行提供了条件。

　　二、以均值定额结算为重心，推动医院内部配套改革，有效控制不合理医疗费用。

　　医疗保险制度改革成败的关键之一是控制不合理的医疗费用开支，合理地控制医疗费用有赖于对医患保三方建立较为有效的制约机制，其中对医疗机构控制制约尤为重要。而对医疗机构的制约重在医疗费用的支付方式，它在很大程度上决定着医疗机构的行为取向，是控制医疗费用最为有效的经济管理手段之一。

　　九江市对定点医疗机构实行的是"动态管理、均值结算、监控质量、违规扣罚、重奖结余、少补超支"的结算办法。具体是：将所有定点医疗机构按其等级、规模划分为不同类别（对少数专科医院可测算1-2年医疗费用情况，比照确定采取上浮或下调系统）对每一类别的医院，每月由计算机计算出同类医院平均门急诊人次费用；平均住院床日费用和平均住院天数，以此作为动态定额结算标准。社保局每月按下列办法对每一家医院结算医疗费：