定点医疗机构和定点零售药店实行资格准入进退机制，每年向市人力资源和社会保障部门申报一次，经审核确认获得定点资格，并与医保经办机构签订服务管理协议和信息管理协议。市人力资源和社会保障部门要将定点医疗机构和定点零售药店名单向社会公布并发放统一制作的铜牌作为标识。

　　第二十一条参保人员可持本人社会保障卡到市定点零售药店购药。住院、普通门诊及规定病种门诊治疗的，持本人医保证历、社会保障卡或门诊规定病种医疗证到市定点医疗机构就医。就医按《淮南市城镇职工基本医疗保险就医结算管理规定》执行。

　　第二十二条转诊转院

　　（一）参保人员应在本市任何一家城镇职工医保定点医疗机构就医。

　　（二）因病情确需转外地医疗机构治疗的，经市二级以上或专科定点医疗机构办理转院手续，报市医保中心备案。

　　（三）北京、上海、南京和本省内的三级以上当地医疗保险定点医疗机构及苏州大学附属第一医院、天津血液病研究所、天津眼科医院、武汉大学口腔医院和合肥市精神病医院五家专科医院为我市城镇基本医疗保险外地住院定点约定医疗机构，参保人员可通过办理转院手续前往就医。符合规定范围内的医疗费用个人先自付10%后，按我市同级别医院报销比例在其出院后60日内直接到其转出医院结算报销。

　　（四）对于转往非约定医疗机构的，符合规定范围内的医疗费用个人先自付20%后，按我市同级别医院报销比例在其出院后60日内直接到其转出医院结算报销。

　　（五）对未办理任何转外治疗手续的而在异地就医的参保人员，给予一定的医疗待遇保障。符合规定范围内的医疗费用个人先自付40％后，剩余部分按我市同级别医疗机构比例，在其出院后60日内直接到市医保中心结算报销。

　　具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险就医结算管理规定》执行。

　　第二十三条参保人员长期居住外地一年以上的，到市医保中心申请办理异地安置手续，在本人选择的当地定点医疗机构（基层卫生医疗服务机构、一、二、三级医院可各选一家）住院治疗享受我市城镇职工基本医疗保险待遇。

　　第二十四条市人力资源和社会保障、卫生、物价、食品药品监督等行政部门要共同加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理。定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，要严格执行首院、首科、首诊负责制和我市基本医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理用药、合理收费。定点零售药店为参保人员服务时，要严格执行我市基本医疗保险政策和药品价格、质量政策的各项规定。

　　第二十五条门诊规定病种的范围为：慢性肾功能不全、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、类风湿性关节炎、肺心病、脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎共十八种大病、慢性病。

　　第二十六条参保人员患第二十五条门诊规定病种的，可由单位或本人填写《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗申请表》，符合《淮南市纳入基本医疗保险门诊就医管理的大病、特殊疾病鉴定标准》的，由市人力资源和社会保障部门审核，发给《淮南市城镇职工门诊规定病种医疗证》，到本人选定的定点医疗机构就医。

　　已办理异地安置的人员门诊规定病种申报程序相同，在其已选择的一家二级及以上定点医疗机构看门诊规定病种，每年于5月和11月两次到市医保中心结算报销当年度发生的门诊规定病种医疗费用。

　　第二十七条参保人员住院、规定病种门诊治疗时，执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》。

　　第二十八条参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀等人为因素以及交通事故、医疗事故等有明确责任人的意外伤害所发生的医疗费用；工伤及女性生育费用；赴港、澳、台及出国期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第六章医疗保险待遇

　　第二十九条起付标准

　　参保人员在定点医疗机构住院治疗，每个医保结算年度内（即自上年的12月1日至当年的11月30日为一个医保结算年度），应自付一定数额的起付标准费用。首次起付标准为：基层卫生医疗服务机构为200元、一级医院为300元、二级医院为400元、三级医院为500元。本结算年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，自第四次起（含第四次），免收起付标准费用。

　　第三十条报销比例

　　（一）在职人员：在市内基层卫生医疗服务机构、一级、二级、三级医院住院治疗，符合规定的医疗费用，报销比例分别为93%、91%、89%、87%。

　　（二）退休人员：在市内基层卫生医疗服务机构、一级、二级、三级医院住院治疗，符合规定的医疗费用，报销比例分别为95%、93%、91%、89%。

　　第三十一条报销最高限额

　　在一个医保结算年度内，参保人员符合规定的医疗费用，统筹基金最高支付限额为4万元。统筹基金支付限额以上的医疗费用，按《淮南市大额医疗费用救助管理办法》执行。参保人员最高报销限额为21万元。

　　第三十二条异地安置人员及因工作需要驻外工作一年以上的在职参保职工，其医疗费用报销按照《淮南市城镇职工基本医疗保险就医结算管理规定》执行。

　　第三十三条参保人员因公外出或探亲、旅游等在异地急诊抢救住院时所发生的基本医疗费用，凭异地乡镇以上医疗机构的医疗费用清单、出院小结等有效单据及参保单位证明等，个人先自付10%，其余部分按市内同级别医院报销比例在其出院后60日内直接到市医保中心结算报销。

　　第三十四条参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视同一次住院。本人先自付500元起付标准费用后，在符合规定的报销范围内，每个病种按85%比例报销，最高可报销到每个病种规定的数额，一人最多为两个病种，分别审核，同步结算报销。具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定》执行。

　　第三十五条参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工从缴纳医疗保险费的次月起享受相应的医疗保险待遇。灵活就业人员首次参保的，自缴费之日起180天后方可享受相应的医疗保险待遇。

　　第三十六条参保人员超出城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的及个人负担数额较大的医疗费用，符合困难家庭医疗救助条件的，可向户籍所在地的民政部门申请困难家庭医疗救助。

　　第三十七条有关人员医疗待遇

　　（一）离休干部医疗待遇，按《淮南市离休干部医疗统筹费征缴办法》和《淮南市困难企业离休干部医疗统筹费征缴办法（试行）》有关规定执行。

　　（二）重点优抚对象医疗保障待遇，按《淮南市实施<安徽省重点优抚对象医疗保障实施意见（试行）>的实施细则》（淮民〔2007〕26号）及补充通知（淮民〔2008〕31号）规定执行。

　　（三）国家公务员按《淮南市国家公务员医疗补助办法》有关规定享受医疗补助政策。

　　（四）职工因公（工）负伤和女职工生育按工伤保险和生育保险有关政策规定执行。

　　第七章费用结算

　　第三十八条参保人员在市内定点医疗机构普通门诊治疗或在定点零售药店购药，所发生的费用可凭社会保障卡结算，超支自理。

　　第三十九条参保人员住院和门诊规定病种医疗费用按照医疗服务项目付费，总量控制、据实结算。同时积极探索单病种结算和异地报销结算办法。具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险就医结算管理规定》执行。

　　第八章医疗保险管理机构及职责

　　第四十条市人力资源和社会保障部门是市城镇职工基本医疗保险主管部门，其主要职责是：贯彻落实城镇基本医疗保险有关政策，制定医疗保险具体规定；对医疗机构、药店进行定点资格审定；对定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位和职工执行医疗保险规定的情况进行监督、检查；对医疗保险经办机构实施行政领导和监督；协调医疗保险工作中各方面关系。

　　第四十一条医疗保险经办机构包括市医保中心、市征缴中心、市劳动保障信息中心。

　　（一）市医保中心的主要职责是：负责基本医疗保险基金的管理、支付、审核和结算；与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议，对其进行协议管理；按年度编制医疗保险基金的支付预决算等。

　　（二）市征缴中心主要职责是：负责医疗保险登记；医疗保险费的征缴、审核和稽核；个人帐户建帐；医疗保险基金的筹集等与此相关的管理工作。

　　（三）市劳动保障信息中心的主要职责是：负责医疗保险数据库的建设、管理和维护工作；负责参保人员社会保障卡的制发和管理等。

　　第九章法律责任

　　第四十二条参保单位不按基本医疗保险有关规定拒缴、拖欠或少缴基本医疗保险费，或伪造、变造基本医疗保险证件，造成基本医疗保险费流失的，由市人力资源和社会保障部门或地税部门按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《淮南市社会保险费征缴条例》有关规定处理。

　　第四十三条参保人员有下列情形之一，由市人力资源和社会保障部门暂停其基本医疗保险待遇3至6个月；造成经济损失的，追回经济损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）将本人的《社会保障卡》和《职工基本医疗保险证历》转借他人就医购药的；

　　（二）冒用他人的《社会保障卡》和《职工基本医疗保险证历》就医购药的；

　　（三）遗失《社会保障卡》或《职工基本医疗保险证历》不及时办理挂失手续，造成基本医疗保险基金损失的；

　　（四）利用《社会保障卡》或《职工基本医疗保险证历》套取基本医疗保险药品目录外的其他药品、套用现金的、享受基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目；

　　（五）伪造、涂改处方和费用单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险费用的；

　　（六）其他违反基本医疗保险规定的行为。

　　第四十四条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反基本医疗保险有关规定，由市人力资源和社会保障部门视不同情况，责令其限期改正，或取消定点资格，或通报卫生、物价、食品药品监督管理部门依法处理；造成经济损失的，追回经济损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十五条市人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，由市人力资源和社会保障部门或者税务机关追回流失的医疗保险费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，视情节轻重给予行政处分。

　　第十章附则

　　第四十六条市人力资源和社会保障部门所属的各医疗保险经办机构，要配备必要的设备和工作人员，以满足全市基本医疗保险工作实际需要。

　　第四十七条参加淮南市城镇居民基本医疗保险的居民，其16周岁及以后的参保年限，每3年折算成1年城镇职工基本医疗保险年限，其中在校大学生参加居民医保的，如在大学连续参保，则每一年居民医保年限折算为一年城镇职工基本医疗保险年限。

　　第四十八条参保单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构之间如发生有关基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可提请市人力资源和社会保障部门调解或通过法律途径解决。

　　第四十九条本办法自2010年5月1日起施行。《关于印发<淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）>的通知》（淮府〔2000〕20号）同时废止。

　　第五十条本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。